johnney908 / 中医临证 / (2)升麻鳖甲汤

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(2)升麻鳖甲汤

2015-01-22  johnney908
 40多年前学习《金匮》时不知“阴阳毒”为何病,经过40多年的临证,今天笔者仍难确指其为何病,亦未见中医界哪位能实指“阴阳毒”为何病。然而,重要的是此病仲景出有方治:升麻鳖甲汤(升麻二两,当归一两,蜀椒炒去汗一两,甘草二两,鳖甲手指大一片灸,雄黄半两研)可供研习者“以方测证”。上世纪60年代为我们讲授《金匮要略》的是杨志一先生,杨先生毕业于上海中医专科学校,并在上海业医l0年,抗日战争前夕回故乡吉安行医,建国后调江西中医研究所任临床研究室主任,是一位笃学践行的中医专家。杨先生对仲景学术造诣尤精,临证恒以六经辨证的眼光审察证情,甚至对急慢性血吸虫病的复杂见证也纳入六经辨证的范畴来认识,并著有专论。杨先生讲授《金匮》也常以六经辨证的方法概括之,这种思维方法对我们影响很大。从六经来看升麻鳖甲汤,显然应属于厥阴的范畴,方中升麻味甘辛微苦,性凉,人肺脾胃肝经,功能解毒、透疹、升提、散风热;鳖甲味咸性平、人肝脾肾经,功能滋阴潜阳、软坚散结;当归味甘辛、性温,人心肝脾经,功能养血活血;蜀椒味辛、性温,入脾胃肾经,功能温中散寒、止痛、燥湿、杀虫;雄黄味辛性温,人心肝经,功能燥湿、解毒、杀虫;甘草味甘性平,人脾肺经,功能和中解毒。可见方中多药均能人肝经,而且面赤斑斑、唾脓血显属血分。全方应能从肝经血分中升散热毒、破结凉血、行血解 毒,可为厥阴血分热毒内伏证的治疗提供由里达表的治法与方药之范例。毕业以后笔者来到赣南一个边远山区县工作,临证中看到许多患眼疾的病人,病程较长,寻常清肝疏风方药治之少效,且易于复发。因思目为肝窍,病程长而易反复说明邪伏较深,病机与阴阳毒证颇为相似,因试以升麻鳖甲汤治之,竟收意外之效。如:一男性患者,年50余,患双眼眼胞红肿4年,诊时见双眼胞肿如深红色之李子,下眼睑外翻,睑结膜、球结膜均充血,双眼发痒,时时以手拭之,目眵多,食纳二便无大碍,舌胖赤,苔薄黄,脉弦不任按。热毒深伏于厥阴,试以升麻鳖甲汤清透之,处方:升麻30 g,鳖甲30 g,当归15 g,甘草10 g,雄黄3 g(布包煎),川椒2.5 g,水煎服3剂。3日后复诊,双眼胞红肿竟明显减轻,结膜充血明显变淡,自诉初服1剂时双眼自感灼热,2剂灼热已轻,服第3剂时已无灼热反应,舌脉同前,仍以前方3剂,病去其九。此病就眼科而言不知何病,或许就是一种严重的沙眼?但各种眼药膏、眼药水患者都曾用过,效果并不明显。笔者坚持中医辨证,紧扣厥阴热毒之病机治之,竟获得意想不到的效果。尤其令笔者鼓舞的是,此病之“赤肿深红”明属“阳毒”,投以雄黄、川椒二味燥热之药不但无化热助火之弊反而效如桴鼓,其初一、二服时眼部的灼热感正是伏热外透的征兆,所以续服即无此反应。由此又涉及前贤关于“阴阳毒”的一段争论,因为《金匮》原文阳毒用升麻鳖甲汤全方,阴毒反而去雄黄、蜀椒,颇令人不解。有的注家认为原文是正确的,如尤在泾即谓:“其蜀椒、雄黄二物,阳毒用之者,以阳从阳,欲其速散也;阴毒去之者,恐阴邪不可劫,而阴气反受损也”;有的注家则认为原文有错简,应该是阴毒用全方,阳毒则去雄黄、川椒。有了 上述病例的经验之后,笔者则深信《金匮》原文并无错简。自此以后笔者凡遇迁延较久之目疾,即坚持外眼红赤用阳毒汤,不红赤用阴毒汤的原则,竟屡试屡验。或者初诊外眼红赤用阳毒汤,待其不红赤之后改用阴毒汤。如:一农妇,年40余,缘在上世纪六七十年代,农村中尚有“走方郎中”卖药行医,时逢 “文化大革命”,此种走方卖药行为亦被视为资本主义予以取缔。一日有走方卖药者至其村,主事者即将其药箱缴去,将其中之药物四散抛弃。有识药者告知该农妇日,弃于路旁之物为鹿茸,服之可以补益身体,她即将此长约二寸之鹿茸捡拾回家并分数次服食。孰知该农妇不耐鹿茸之温补,此后即出现烦热燥渴、目赤鼻衄、便结尿赤、心烦不寐等种种热象。多方求医服药,症状虽有减轻但遗留目疾未愈,曾在县人民医院诊断为“虹膜睫状体炎”,至此次就诊时已有3年。诊见患者双眼结膜明显充血,尤以木轮外线一圈充血为甚,中医眼科称之为“抱轮红”,即西医所称之“睫状充血”。自感视物模糊,目中干涩、痒刺,入夜尤甚,心烦寐少,便结尿赤,月经量少色黯,舌黯赤,苔薄黄,脉弦细。综观其病史,显系不当用药致燥热深入厥阴血分,治拟清肝透热、解毒行瘀。投升麻鳖甲汤原方:升麻30 g,鳖甲30 g,当归15 g,甘草10 g,雄黄3 g(布包),Ji J椒2.5 g。水煎服3 剂。3日后复诊,见睫状充血明显减轻,余症也改善。询其服药反应,也谓初服眼中灼热,2剂灼热轻,3剂已无灼热感。续服前方3剂,睫状充血已淡,前方去雄黄、JiI椒,加夜明砂30 g(布包)、生首乌 30 g、红花10 g。服3剂,目干、心烦、便结诸症皆减,视物较清,除抱轮一圈略红外结膜已无充血,因经济不支遂停药。此案情目赤则用雄黄、川椒.目不赤则去此二味而加养肝行瘀之品,3年之痼疾数天内能见明显疗效,也令笔者深信此方透达厥阴、清肝解毒立法之正确有效。惜仲景之后,升麻鳖甲汤已很少被后世医家用及,实有沧海遗珠之憾。 70年代后期,笔者调入江西医学院工作,曾在一附院传染科待过一段时间,其时流行性出血热病人很多,看到流行性出血热那种典型的“酒醉面容” 又使我想起“面赤斑斑如锦纹”的阳毒证,只是出血热也没有“咽喉痛、唾脓血”的表现,由于笔者只是 “客居”的身份,已没有试用阳毒汤的机会。 1985年我科收治一位患者,自感头昏而胀,周身酸痛,胸闷一年余,因其面红目赤、舌绛,脉弦实有力,曾在门诊服犀角地黄汤一类方药无效。收入病房后见其面、颈至前胸皆红赤如醉酒、目赤、睑结膜深红、舌绛、脉弦实,亦令笔者想起“阳毒证”的描述。翌日,血常规报告:红细胞5.8×10 /L、血色素190 g/L,提示是一个“真性红细胞增多症”。经血液科会诊确认即转入该科接受化疗。使人感到在现代医学强势文化的蔽遮下中医的无奈。1986年我科一位年轻医师袁景珊轮科学习到血液科,也遇到一例真性红细胞增多症,鉴于化疗效果也未必理想,经管医师及患者均有使用中药治疗的意愿,袁医师询于笔者,笔者即将《金匮》阴阳毒证以及我的前述经验体会告之,建议其试用升麻鳖甲汤,袁医师即将此方施之于该患者,服后临床症状有明显改善,但因服药时间短而且雄黄一味居然购遍南昌市而难觅,患者的红细胞并未明显减少。此后袁医师将此案例整理发表在《江西中医药》。雄黄功能解毒、辟秽、杀虫,久为中医习用,或外用如狐惑病之用雄黄熏法,或内服如武侯行军散、雷击散等,并不视为大毒之品。但因其含二硫化二砷及其它重金属盐,今人皆虎狼视之,南昌市买不到雄黄或因为此?《金匮》原文载雄黄用量为半两,为升麻、甘草之1/4,当归、蜀椒之1/ 2,折合现代一般用量应在5~7.5 g,笔者仅用3 g 布包煎,实践证明是安全的。近年,上海血液病研究所将砷制剂用于血液病的治疗取得良好疗效,更可反证阳毒汤治真性红细胞增多症用雄黄的合理。如果说仲景为医方之祖,那么升麻鳖甲汤就是治毒方之祖,毒的概念在中医学中是非常宽泛的,凡六淫性质难以概括的某种或剧烈的、或深伏的、或传染的、或缠绵难已的致病因素均可名之日毒。治毒之方药虽有多种,而升麻鳖甲汤所启示后学的乃在升散透达使邪有出路,而不是清泻郁遏企图毕其功于一役。遵循这一思路,此方更有泛应曲当之效。例如笔者曾治一慢性荨麻疹病例,男性,60余岁,因食穿山甲等野味后发荨麻疹至今3年未愈,或当风、或被褥过热、或饮酒、或食鱼虾、或无明显诱因皆可引发,发则疹团续起,瘙痒难耐,夜间尤甚,面色暗红,目眦赤,食纳可,口略干,二便尚调,舌赤暗少苔,脉沉弦细。邪毒深潜于厥阴血分,故化风扰络,实为欲透之机。阴毒汤加味:升麻15 g,鳖甲15 g,当归 10 g,甘草10 g,葛根25 g,赤芍25 g,生地15 g,玄参15 g,连翘10 g,赤小豆30 g,桑皮10 g,丹皮10 g。7剂,水煎服。此方出入治疗3周病愈。后凡遇血分瘀热之皮肤病均以上方化裁治之,疗效俱佳。清代杨栗山的伏气温病专著《伤寒温疫条辨》载 治伏气专方“升降散”(蝉蜕,僵蚕,姜黄,大黄),可谓伏气温病治疗的一大创新,而其思路实即师法于升麻鳖甲汤。二者的区别是,阳毒汤偏重血分,升降散偏重气分,或可以厥阴、少阳分属之。而伏气温病新感与伏气相夹,新病与宿疾相引,邪盛与正虚相兼,气分与血分相淆的复杂情况,杨栗山称之为“主客交病”,以三甲散治之(蝉蜕,僵蚕,鳖甲,龟板,牡蛎,甲珠,土鳖虫,当归,白芍,甘草)。三甲散的思路又与升麻鳖甲汤相同,意在从厥阴透出少阳。当前,慢性乙型肝炎是中医临床面对的常见病种,如何以传统理论为依托,开拓中医治疗慢性肝炎的新思路,是一个具有理论意义和临床需要的大问题。笔者试图从伏气学说的角度概括多年来治疗慢性肝炎的经验, l0年前曾撰写“慢性肝炎辨证治疗中的伏气问题” 一文在《中国医药学报》发表。文中论及“慢肝火毒厥阴伏慝证”以杨栗山三甲散合血府逐瘀汤加减治之,这也是出于临证的体会。曾治一例慢性乙肝患者,女性,50多岁,患乙肝4年,乙肝五项示“大三阳”,ALT反复升高在120 U左右,B超提示:早期肝硬化。无黄疸,面赤唇红,口苦而干,心烦寐少,纳可,右胁隐痛,便溏,尿略黄,四末清冷,寐中难温,虽夏季亦畏近冷水,舌赤而瘦,苔薄白,脉细弦而弱。此证内热而四逆,正合四逆散证“凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥”之理,治以四逆散加味:柴胡6 g,枳实10 g,白芍10 g,甘草5 g,丹皮10 g,栀子lOg,女贞子15 g,旱莲草15 g,茵陈15 g,龙胆草5 g。7 剂,水煎服。此方出入连服一月后,复查肝功能 ALT降至50 U,烦热减而四末畏寒症已除,仍唇红舌赤少津,寐中口干,脉弦细弱。改以阴毒汤加味:升麻10 g,鳖甲15 g,当归10 g,甘草5 g,女贞子15 g,旱莲草15 g,枸杞10 g,生首乌25 g,牡蛎30 g,丹参15 g,土鳖虫10 g丹皮10 g,栀子10 g,茵陈30 g,赤小豆30 g,龙胆草5 g。此方出入连服3月, ALT降至正常,内热诸象明显减轻,饮食、睡眠、二便均无不适,精神转佳,遂停药,随访3年偶有不适, ALT略高但均在50 U以下,随症调节即可稳定。治疗此病始终坚持少阳与厥阴相表里的思路,初用四逆散,后师阴毒汤、三甲散意,使厥阴火毒瘀热得透,肝阴渐复,病情趋于稳定。再回到《金匮》原文,阴阳毒究属何病?仍无法指实,或谓是猩红热,但条文中并无发热证,而且稽诸上世纪二、三十年代上海名医如丁甘仁等的医案,匡萃璋:《金匮要略》阴阳毒病证探析其所描述的“喉痧”即猩红热,均无“面赤斑斑如锦纹 ’的表现,治疗也多用银翘散一类方药。或谓其 “咽喉痛、唾脓血”类似化脓性扁桃体炎,但此病亦多高热而无“面赤斑斑”证。或谓“面赤斑斑”类似红斑狼疮证之“蝶形红斑”,或谓皮肌炎患者也“面赤斑斑”,但以笔者所见此二病亦无“咽喉痛、唾脓血”,只是血分瘀热的病机却颇切于狼疮证与皮肌炎。或谓阴阳毒是曾存在于东汉时期而目前已消失的一种病证?笔者愿意持此种观点,因为仲景书中有相似范例,即《伤寒论》厥阴篇的“厥热胜负”证。我们学习《伤寒论》至“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少阳气退,故病进也。”的条文未免心存疑惑,而历代注家亦多从正邪胜负的角度泛泛注之,临证多年之后亦未见过厥热胜负证,但《伤寒论》这样临床实录的著作岂有虚语?70年代,笔者读到廖幼民先生所著《伤寒论新诠》(廖先生于上世纪30年代曾任教于江西中医专科学校)一书,于上引条文下注日:“此为螺旋菌感染之回归热”,但因未见过回归热,仍难确信。调回南昌后查阅有关文献谓:回归热 “绝大多数起病急骤??体温于1~2天内迅速升高,达40℃左右,大多呈持续性??发病3~6天后,体温骤降,可在24小时内降至常温或常温以下,伴以大汗,甚至休克。在无热间隙期中,患者常感虚弱无力? ?经7~9天的平均无热期,多数病人有复发??蜱传回归热的复发一般为2~4次。”由此可以确信廖幼民先生的指认是确凿的。由此事例也使笔者坚信,阴阳毒病必为仲景所亲历亲治,只是由于时代及环境条件的改变此病或消灭或隐伏而已。一些旧的疾病消隐了,一些新的疾病又出现(如非典、艾滋病、禽流感等),这原本是历史发展中生态变化的必然。中医的奥妙在于,我们虽不能确指其病却能深入辨析其证,据此辨证规律不但能治“阴阳毒” 其病,还能推而广之施于其它的病证,纵使像非典型肺炎这种以往未见的病,也可以纳入中医的辨证体系“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。这正是中医生命力之所在,也是学习和研究经典的意义与乐趣所在。朱熹诗云:“问渠哪得清如许?为有源头活水来。”临床实践与经典研习永远是中医的源头活水。回忆四十余年前,杨志一先生为我班授课的情景,历历在目,杨先生的笃学践行一直是我们的榜样,但愿这种精神能在中医后学中代代传承。

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