.名老中医经验集

（一）求发病原因所谓发病原因，就是破坏人体生理动态平衡，导致疾病发生的各种原因和条件，它包括六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦等。中医病因学的最大特点是辨证求因，即不仅用直接观察的方法来认识病因，更重要的是以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。因而中医学的病因，实际上寓有病机的含义。

如六淫致病学，传统理论一般将六淫病邪归属于外因，认为是自然界的六种非时之气。周氏则强调，对六淫的认识不能单纯看作是外界不正之气，而应从病机上着眼，理解为各种外因和内因作用于人体后产生的一种病理反应，即“内生六淫”。从而把病因和病机、个体差异、地域时限等统一起来，这对认识六淫发病的特点有非常重要的意义。

第四卷１４８例如同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之差，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如同是流行性出血热，江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候，而江西地区则常见湿热性证候，东北地区气候寒冷凛冽，则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是，由于个体差异，机体对六淫病邪的反应性各不相同，从而表现为不同的病理属性。凡属青壮年，阳气旺盛，六淫易从热化，一般均见阳热亢盛表现；而年老体衰，特别是素体阳虚之体，多表现为少阴病候，乃寒疫直中，不从热化使然。

由于内生六淫是在疾病发生发展过程中表现出来的病理属性，因而可以应用取类比象的方法，确定病理属性的六淫类别，以指导某些内伤杂病的治疗。例如对中风病因的认识，历经了由外风到内风的过程，但否定了外风所致的中风，并不等于治外风药不可用以治疗中风。临床上治疗中风有偏瘫、震颤等肢体经络见症者，常用防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等治外风药，每获良效。又如治内伤头痛，常配合运用藁本、蔓荆子等治外风药，也有意想不到的效果，这表明外风、内风俱属疾病的病理反应，其病机实质是一致的。

（二）求病理因素在疾病发展过程中由于脏腑功能失调，而变生的病邪，进一步作用于人体，成为影响疾病发展的重要中间环节，谓之病理因素，现代称之为“第二病因”，以区别于导致疾病发生的“第一病因”。病理因素大致包括痰、浊、水饮、湿、瘀、火、毒等，其产生及致病均有一定的规律可循，临床当灵活审察病理因素的来龙去脉，即从何而生，有何发展趋势，有何危害，如何防治，这对认识疾病的性质，抓住主要矛盾，阻断和控制病情的发展有重要价值。

从某种意义上而言，审证求机的核心即是求其病理因素。因为许多疾病发生以后，在众多的证候群中，往往已找不到“第一病因”的依据，疾病的病机实质由病理因素所决定。如风温肺热，初起如表现为恶寒、发热、无汗、脉浮紧，审证求因，是感受风寒病邪。但由于病邪易于化热的特点，以及体质因素，如素体阳气偏亢，用药不当，过于辛热发散等原因，使风寒之邪迅即热化，导致肺热内盛，肺气不利，津凝成痰，痰热阻肺，而表现为以咳嗽、胸痛，咯吐黄浓痰为主症，此时已突出了“痰热”的特性，第一病因“风寒”虽说是转化成为“痰热”的条件，但实际上可以理解为风温肺热病以“痰热”为其主要病理因素。另一方面，临床上如特定病因的证据不足，也可依据病位、病理因素的发病特点，进行推理定性。水、饮、湿、痰、浊同属阴类，互相派生。水邪流动，易于泛溢肌肤而为水肿；饮留于内，多在脏腑组织之间，如悬饮、支饮；湿邪粘滞，常病在脘腹下肢；痰则随气上下，无处不到；浊邪氤氲，常犯脑腑清窍。瘀血则易闭阻经隧脉络，影响肢体功能。风则走窜，动摇不定。毒之为病，不论外感还是内生之毒，每有起病急，病情重，痼结难愈，后果严重的特点。

临床上病理因素很少孤立存在，而多错杂为病。如胃脘痛常见湿（痰）热互结；毒邪多与它邪兼夹，如火毒、瘀毒、水毒、湿毒等，如慢性乙型肝炎常因湿热瘀毒交结为患，而流行性出血热少尿期则常见热毒、瘀毒、水毒三毒错杂并见。因此，必须注意抓住主要矛盾方面，如痰瘀相兼者，应分析是因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，权衡其孰轻孰重，以明确治痰治瘀的缓急、主次，或是通过间接地调整脏腑功能，如运脾化湿，绝其生痰之源，通过治痰之本、治瘀之因而消除病理因素。

第四卷１４９（三）求脏腑病机临床在确定病理因素后，当进而分析病理变化，从气血病机和脏腑病机联系考虑。气血病机之虚证较为单纯，无非气虚、血虚或气血两虚；实证多为气滞气逆，导致血郁血瘀，升降出入乱其常道，影响脏腑功能活动。同为气滞，治法有疏泄、柔养、辛通的不同；同为气逆，治法有潜镇、泄降、酸收、甘缓诸法，须分清原委，选择应用。

脏腑病机是辨证的核心，必须熟练掌握，准确运用。尤其应该弄清常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足、水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清它们之间的关系及转化规律，治疗也就有了更强的针对性。

认识脏腑病机一般应从脏腑的生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论。如肺主呼吸，肃肺勿忘宣肺；心主血脉，养心还当行血；脾主运化，补脾宜加运化；肝喜柔，体阴而用阳，清肝勿忘柔养；肾司封藏而主水，有补还要有泄。具体而言，治肺宜宣肃结合，如治疗呼吸系统感染，一般好用清肺肃降化痰药，但若结合宣畅肺气以开壅塞，用麻黄、杏仁等宣肺药配石膏、黄芩、桑白皮、葶苈子等肃肺清热之品，其效常优于徒事清化。又如治疗脾胃气虚之消化系统疾病，在使用党参、黄芪、白术等甘温益气药同时，配伍陈皮、砂仁等运化之品，则补而不壅。

心主血，赖心气以推动，以通为贵，故心病多因气、血、阴、阳亏虚，导致气滞、血瘀、停痰、留饮、生火诸变，既可诸虚互见，也可诸实并呈，且每见本虚标实错杂。治应通补兼施，补中寓泻；或以通为补，以冀心宁神安，如益气活血化瘀、滋阴降火、温阳化饮、行气化痰等。由于心为五脏六腑之大主，故尤应从内脏整体相关全面考虑。偏实者重在心肝、心肺，如心肝郁火，心肺痰瘀闭阻；偏虚者重在心脾、心肾，如心脾气血两虚，心肾阳虚等，均为常见。

肝为刚脏，主疏泄，体阴而用阳，治疗宜疏泄、柔养并举。如治肝郁气滞之胁痛，每以醋柴胡、制香附等疏利药与白芍、杞子等柔肝药合用。一般而言，肝气郁结，气机不利者以胁肋胀满、疼痛、情怀抑郁为主，治宜疏利；肝气横逆，上冒头窍或旁走四肢者，宜结合柔养或敛肝。传统的“肝无补法”乃指温补而言，这是因为肝为刚脏，甘温补气易于助火。而对真正的寒凝肝脉，或肝脏阳气虚衰者，则又宜温肝散寒，或温养肝肾，或温肝暖胃。临证若见慢性肝炎、胆囊炎、胆结石患者，表现为肝区冷痛、喜暖喜按，面部晦黯，腰酸腿软，舌质淡胖，脉细者，应大胆应用温肝之品，如肉桂、细辛、吴茱萸、仙灵脾、苁蓉等，每获良效。

传统所言“肾无泻法”，是针对肾为先天之本，肾藏精，为水火之宅，寓元阴元阳而言。但肾又主水，肾病既可表现为本虚，也可能由于水液代谢失常而致水潴、湿停、热郁、瘀阻，并常因虚致实，而为本虚标实，甚至在疾病的某一阶段表现为肾实证。因此，治肾既强调补，还要重视泻，并须根据邪实的特征，辨证分别应用清湿热、利水邪、泻相火、祛瘀血等泻肾法，或和补肾法配合使用。同时还当注意水湿、湿浊、湿热、瘀血之间的相互影响及转化为患。

（四）知常达变审证求机，是中医辨证的基本要求，而在审证求机中做到知常达变，则是临床辨证的更高境界。要获得良好的疗效，就必须知常达变，通过深化理论，准确理解应用，才能开拓思路，启发思维。公式化的、封闭的思维模式是难以体现辨证论治的灵活性的，也是难以取得良好疗效第四卷１５０的。中医证候规范化，是中医自身发展及中医走向现代化的客观需要，但应充分考虑到中医理论实践性强，中医辨证灵活性大的特点，在临床实际中不断总结、充实和完善，切忌生搬硬套。

如《伤寒论》中柴胡证条有“但见一证便是，不必悉具”的论述，提出我们在临证中有时必须抓住个别有代表性的主症，如症状、体征、舌苔、脉象等来确定疾病的性质，这便是知常，也是诊病所必须要有的法，这个法就是中医的基本理论和治病的法规。