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辨证是中医学独特的诊病方法，是中医学精华的重要组成部分，具有十分丰富的内涵。日前，笔者专访了著名中医内科学专家、博士生导师、南京中医药大学周仲瑛教授，请他就中医临床辨证的思路与方法，谈谈自己的经验和体会。 笔者：我们每一个中医工作者，都清楚中医辨证的含义，辨证就是辨析、识别证候，是在全面而有重点的搜集四诊素材的基础上，运用中医理论进行分析、推理，去粗取精，去伪存真，由表及里，综合判断，而得出的证候诊断。您在临床是如何辨证的？ 周教授：治病求本是临床医学的最高境界，求本不是针对表象，缓解痛苦，而是针对病因、病机予以根除。求因论治是中、西医诊治疾病的常识，而在中医学这一独特理论体系中，则有更深的含义，确切地说，是审证求“机”，辨证论治。抓住了病机，就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程，就是辨证的过程，因此，审证求“机”，是辨证的基本要求。 笔者：辨证就是求机，那么，您在临床是怎样求机的？ 周教授：必须从临床实际出发，通过对临床现象的分析、总结、推理，判断病理本质。辨证的内容，应包括辨病因、病位、病理因素（第二病因）、脏腑病机、八纲属性、标本缓急、证（病）势转归和预后等。 笔者：请具体谈谈。 周教授：一是求发病原因，包括六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦等。中医病因学的最大特点是辨证求因，即不仅用直接观察的方法来认识病因，更重要的是以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。如六淫致病学，传统理论一般将六淫病邪归属于外因，认为是自然界的6种非时之气，我认为对六淫的认识不能单纯看作是外界不正之气，而应从病机上着眼，理解为各种外因和内因作用于人体后产生的一种病理反应，即“内生六淫”。同一疾病，同一致病微生物，可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之差，而表现为性质迥然不同的六淫邪气。例如，由于个体差异，机体对六淫病邪的反应性各不相同，从而表现为不同的病理属性。凡属青壮年，阳气旺盛，六淫易从热化，一般均见阳热亢盛表现；而年老体衰，特别是素体阳虚之体，多表现为少阴病候，乃寒疫直中，不从热化使然。 笔者：“内生六淫”对临床实践有何实际意义？ 周教授：由于内生六淫是在疾病发生发展过程中表现出来的病理属性，因而可用取类比象的方法，确定病理属性的六淫类别，以指导某些内伤杂病的治疗。例如对中风病因的认识，历经了由外风到内风的过程，但否定了外风所致的中风，并不等于治外风药不可用以治疗中风，临床上治疗中风有偏瘫、震颤等肢体经络见症者，常用防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等治外风药，每获良效。又如治内伤头痛，常配合运用藁本、蔓荆子等治外风药，也有意想不到的效果，这表明外风、内风俱属疾病的病理反应，其病机实质是一致的。 笔者：同此看来，中医的病因已经和病机、个体差异、地域时限等统一起来？ 周教授：是的，中医学的病因实际上寓有病机的含义。 笔者：求因论治，已经找到了疾病的致病因素，为什么还要求病理因素？ 周教授：从某种意义上而言，审证求机的核心是求病理因素，现代称之“第二病因”，以区别于导致疾病发生的“第一病因”。因为许多疾病发生以后，在众多的症候群中，往往已找不到“第一病因”的依据，疾病的病机实质由病理因素所决定。如风温肺热，初起如表现为恶寒、发热、无汗、脉浮紧，审证求因，是感受风寒病邪，但由于病邪易于化热的特点，以及体质因素，如素体阳气偏亢，用药不当，过于辛热发散等原因，使风寒之邪迅即热化，导致肺热内盛，肺气不利，津凝成痰，痰热阻肺，而表现为以咳嗽、胸痛，咯吐黄浓痰为主症，此时已突出了“痰热”的特性，第一病因“风寒”虽说是转化成为“痰热”的条件，但实际上可以理解为风温肺热病以“痰热”为其主要病理因素。另一方面，临床上如特定病因的证据不足，也可依据病位、病理因素的发病特点，进行推理定性。如水邪流动，易于泛溢肌肤而为水肿；湿邪粘滞，常病在脘腹下肢；痰则随气上下，无处不到；浊邪氤氲，常犯脑腑清窍。风则走窜，动摇不定。毒之为病，不论外感还是内生之毒，每有起病急，病情重，痼疾难愈，后果严重的特点。临床当灵活审察病理因素的来龙去脉，即从何而生，有何发展趋势，有何危害，如何防治，这对认识疾病的性质，抓住主要矛盾，阻断和控制病情的发展有重要价值。 笔者：在求得发病原因及病理因素后，辨证的主要过程是否基本结束？ 周教授：不对，临床在确定病理因素后，当进而分析病理变化，从气血病机和脏腑病机联系考虑。气血病机之虚证较为单纯，无非气虚、血虚或气血两虚；实证多为气滞气逆，导致血郁血瘀，升降出入乱其常道，影响脏腑功能活动。同为气滞，治法有疏泄、柔养、辛通的不同；同为气逆，治法有潜镇、泄降、酸收、甘缓诸法，须分清原委，选择应用。求脏腑病机是辨证的核心，必须熟练掌握，准确运用。尤其应该弄清常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足、水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清它们之间的关系及转化规律，治疗也就有了更强的针对性。 笔者：如何认识脏腑病机？ 周教授：认识脏腑病机一般应从脏腑的生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论。我以肝脏的脏腑病机为例，说明这一问题。肝为刚脏，主疏泄，体阴而用阳，治疗宜疏泄、柔养并举。如治肝郁气滞之胁痛，每以醋柴胡、制香附等疏利药与白芍、枸杞子等柔肝药合用。一般而言，肝气郁结，气机不伸者以胁肋胀满、疼痛、情怀抑郁为主，治宜疏利；肝气横逆，上冒头窍或旁走四肢者，宜结合柔养或敛肝。传统的“肝无补法”乃指温补而言，这是因为肝为刚脏，甘温补气易于助火。而对真正的寒凝肝脉，或肝脏阳气虚衰者，则又宜温肝散寒，或温养肝肾，或温肝暖胃。慢性肝炎、胆囊炎、胆结石患者，临证若见肝区冷痛、喜暖喜按，面部晦黯，腰酸腿软，舌质淡胖，脉细者，应大胆应用温肝之品，如肉桂、细辛、吴茱萸、仙灵脾、苁蓉等，每获良效。 笔者：按照以上步骤来审证求机，就能达到中医辨证的要求，在实际应用时，还应注意什么问题？ 周教授：审证求机仅是中医辨证的基本要求，而在审证求机中做到知常达变，则是临床辨证的更高境界。要获得良好的疗效，就必须知常达变，通过深化理论，准确理解应用，才能开拓思路，启发思维。公式化的、封闭的思维模式是难以体现辨证论治的灵活性的，也是难以取得良好疗效的。 笔者：现代中医讲究证候的规范化，对这方面的研究呼声很高，投入很大，您是怎样认识这一问题的？ 周教授：中医证候规范化，是中医自身发展及中医走向现代化的客观需要，但应充分考虑到中医理论实践性强，中医辨证灵活性大的特点，在临床实际中不断总结、充实和完善，切忌生搬硬套。如《伤寒论》中柴胡证条有“但见一证便是，不必悉具”的论述，提出我们在临证中有时必须抓住个别有代表性的主证，如症状、体征、舌苔、脉象等来确定疾病的性质，这便是知常，也是诊病所必须要有的法，这个法就是中医的基本理论和治病的法规。在临床具体运用时，除遵法以外，有时更需要的是“圆机活法”，常中求变，这样才能真正掌握中医辨证学的实质和灵魂。因此，临床上求变比知常更为重要，它要求我们善于从疾病的多变中考虑问题。 笔者：任何一个病证有其基本的规律，但可因体质、年龄、性别、发病季节、地域、病的先后阶段等表现一定的差异。同时病与病之间可以错杂并见，新病与宿疾亦可重叠，从而形成了证的复杂性，这是您刚才强调辨证必须知常达变的原因。那么，您在临床是如何做到知常达变的呢？ 周教授：我在临床实践中通过对辨证的具体应用，总结出中医的辨证有“五性”，临床能熟练地掌握这“五性”，就能做到知常达变。一是证的特异性，指证候的独特主症和特异性体征，即“但见一证便是，不必悉具”之谓，这对临床辨证有重要的意义。如“痰热蕴肺证”，痰黄稠为特异性表现，如系患者主诉兼医者望诊所得，只此一端，即基本可构成本证，其它“咳嗽、气粗、苔黄腻、脉滑数”等症若单一出现则不能轻断属该证。我曾治1例肝癌患者，肝脏肿大、腹水明显、肝功异常，诸症纷呈，但仅抓住舌质光红无苔、口干少津这一特异现象，重用养阴的生地黄、天冬、麦冬、鳖甲等甘寒、咸寒药，伍以清热解毒、凉血化瘀之品，水消胀缓。据证化裁，前后服药2a，肝功正常，至今仍然健在。而对于特异性程度较低的证，则不能轻许，治疗也不可孟浪。 二是可变性，在疾病发展过程中，证并不是一成不变的，随着时间的推移，这一证可以转化或传变为另一证。证具有时相性，它比西医诊断的时相概念要强得多，在急性病中，甚者旦夕可变。 笔者：如何掌握证的可变性？ 周教授：掌握证势、病势，对证的可变性是可以预见的。所谓“证势”，即指一种证向另一种证或若干种证转化的一般趋势。如肝气郁结可化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；痰湿蕴肺型的慢性年老咳嗽患者，久咳可致脾肺两伤，甚则病延及肾，阳气渐衰，津液失于输布，痰湿转从寒化表现为“寒饮伏肺”的痰饮。 由于“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转化，必须兼顾“病势”。所谓“病势”，是“证势”的特殊规律，即指某些疾病，证的转化有自己的特殊趋势。如痹证，日久可致气血不足，肝肾亏虚；或津凝为痰、络脉痹阻，以致痰瘀交阻于骨节之间，导致骨节畸形肿痛，屈伸不利。 三是证的交叉性。内科疑难杂病证情复杂，一般均表现有证的交叉，如内伤脾胃病之中虚湿阻与肝木乘克多互为因果。其辨析要点有两个方面，即从症状上认清主次，从病机上把握因果关系，以确定证与证之间的轻重缓急，明确治疗的先后主次。如气血两亏，若源于气虚不能生血，症状上又突出身倦乏力、少气懒言，汗出较多，则以气虚为主，治疗也重在益气，令气旺生血。对某些夹杂性证候，还可以脏腑的资生关系来掌握辨治的重点，如肺肾阴虚重在治肾，肺脾气虚重在治脾。 四是证的夹杂性，既可因同时患有数病，也可见于同一疾病，如合病（起病即二经、三经合病）、并病（一经末愈，又另一经证候）等。其辨治要点是“间者并行，甚者独行”，把握标本主次，或标本兼顾，或突出重点。如眩晕的阴虚阳亢证，治用滋阴潜阳并行，但若阳亢化火，动风生痰，发为中风时，又当“急则治其标”，从实处理，予熄风潜阳，清火化痰。 笔者：交叉性与夹杂性有何区别？ 周教授：都是两种或两种以上证候的兼夹并见，但交叉性是指互相有联系的两种以上证候在病机上有因果关系，而夹杂性则各证之间并无内在联系，但两者在治疗原则上是一致的，即确定证的轻重缓急，明确治疗的先后主次。 最后一性是证的非典型性，是指某一证应该出现的特异性表现在程度上和数量上不足，与常见的、典型的症状和体征不全相符。对于非典型性证的辨识，应注意证的发生、发展、转归的全过程，把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证，避免辨证的局限。在此，我简单作一介绍。 初期性证是指疾病初起阶段特有的症状尚未显现，缺乏差异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程，这一阶段病的特异性表现不显，应结合辨病，从病的发展趋势深入分析，若统予疏风清热宣肺，必然针对性不强，难以阻止其发展。过渡性证又称临界性证，是由一证向另一证转化发展过程中出现的证候。如胃脘痛，喜热敷，苔白腻，同时又有口干苦，舌质偏红，乃属寒热并见的过渡性证，既可进一步化热，也可转从寒化。对过渡性证必须及时抓住病机的演变趋势，予以相应处理。 隐伏性证又叫“潜证”，其特点是临床症状极少甚至缺如，对此需注意从病史、体质、个性、嗜好等细微处探索，井借助现代化检查结果，根据疾病的基本病理特点进行辨析。如哮喘、癫痫等具有发作性特点的疾病，在缓解期除对现有的一般情况辨证外，还可通过追溯病史，了解发作时的病情，并联系疾病的基本病理进行辨证。 轻型性证是指构成证的临床表现虽存在质的差异，但由于严重程度不著而缺乏典型性。如肺痨，仅有轻微咳嗽，或略感乏力，而发热、盗汗、手足心热等阴虚火旺表现不著。临证对轻型性证候亦不可忽视，因它虽然反应病情轻浅，但也可能为严重疾患的不典型表现，仍当高度警惕，仔细辨析。 总之，我认为抓住了证的“五性”，对灵活掌握辨证，提高辨证的精确度，加强辨证的预见性具有十分重要的意义。 笔者：您出身中医世家，有深厚的中医理论和临床底蕴，可谓是学验俱丰，在现代医学高速发展的今天，中医临床的辨病治疗日益为大家所接受，您是如何处理辨证与辨病的关系的？ 周教授：辨证和辨病是两种不同的认识疾病的方法和过程，辨病也揭示疾病的根本矛盾，有利于认识病的特异性，掌握病变发生发展的特殊规律。辨证可以揭示疾病阶段性的主要矛盾，是把握疾病重点的关键，能加强治疗的针对性。如中医辨证同属阴虚火旺证，治疗原则为滋阴降火，但在不同的病，各有其特殊性，选方用药也有差异。如见于肺痨，用秦艽鳖甲散；见于失眠，用黄连阿胶汤；见于遗精，用知柏地黄丸；见于心悸，用天王补心丹；见于汗证，用当归六黄汤；见于郁证，用滋水清肝饮。此外，辨病还有助于治疗没有症状的疾病，能从病的基本辨治原则出发对所谓的“潜证”采取对应措施，避免辨证的局限性。因此，辨证与辨病有相互补充的关系。 但必须明确中医的辨病不能单纯理解成辨西医的病。中医的病名内容很多，有些至今仍有特殊意义。如中风病，表明它有肝阳亢盛，阳极生风，入中脏腑，外客肢体经络的病理变化，为使用熄风潜阳、祛风和络法提供了依据。对现代医学病名的认识，也必须以临床表现和病机为依据，切忌“对号入座”。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现，则不等于中医的“消渴”。而中医的消渴，也绝不仅含糖尿病。又如本属风寒咳嗽，因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草等苦寒清热药，无疑为方证不符。总之，中医的辨证和以证名病，与其自身理论体系和临床实际密切联系，但同时也有辨病要求。那种认为中医只有辨证，而辨病仅是指西医病名诊断，是不够全面的。从中医辨证和西医辨病来看，两者各有主次侧重，而中医的病证诊断是必不可少的。应防止以西代中的倾向，干扰中医的临床思维。 笔者：周老师从中医辨证的本质，到辨证的具体过程，结合临床介绍了许多宝贵的经验，给我们开阔了视野，拓宽了思路，真是受益非浅，相信广大读者读后也会有同样的感受，非常感谢。 本文摘自《南京中医药大学学报》（社会科学版）2000年第16卷第3期 |
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