急期性脑梗死规范化治疗之治疗篇 2014-12-27 医学界神经病学频道 来源：掌上医讯 导语：急性脑血管病是急性脑血液循环障碍，年龄多在50岁以上。在我国并发率、死亡率及致残率均较高，及时适当的处理是治疗疾病的关键。 （一）常规建立静脉通道 对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer's溶液静脉滴注维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液（怀疑低血糖者除外），此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。 1、保持呼吸道通畅，通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况（血氧饱和度＞90%），不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2-4 l/min，禁忌高浓度吸氧，如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60 mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。2、合理使用降压药物，发病3天内一般不用抗高血压药物，除非有其它疾患： ①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。在发病3天后高血压按一般高血压处理。缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。平均动脉压（MAP）：MAP＝舒张压＋1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝（收缩压＋2倍舒张压）/3）。发病后24-48小时Bp＞200／120mmHg者宜给予降压药治疗，如卡托普利、倍它乐克等。3、抗感染，出现下列两种情况要使用抗生素，有感染的证据，如肺部和泌尿系感染。明显的意识障碍。4、血糖，很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如＞200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10--20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗。 脑水肿：脑水肿高峰期为发病后48h-5d，临床使用脱水药的指征是：较大病灶的脑梗塞。有头痛、呕吐等颅内压增高的证据。出现意识障碍。选用脱水药物包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高张糖。1）头位抬高20--30度。2）保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。3）避免静脉输注含糖溶液和/或低渗溶液。4）维持正常体温。 癫痫：卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定（5mg，＞2min，最大量10mg），可反复应用，口服药物首选丙戊酸钠和卡马西平。 梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理，末形成血肿的渗血不用特殊处理。 （二）溶栓治疗 指征：发病不超6小时。普通CT扫描末出现梗塞灶。无明显意识障碍。 溶栓剂：尿激酶：常用量25-100Wu，加入5％葡萄糖或0.85％生理盐水中静脉滴注，30分钟-2小时滴完，剂量应根据病人的具体情况来确定。组织纤溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速静点（3小时，有半暗带存在的证据）。 适应证：①年龄＜75岁；②无意识障碍，但椎-基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；④治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；⑥排除TIA（其症状和体征绝大多数持续不足1小时）；⑦无出血性疾病及出血素质；⑧患者或家属同意。 抗凝剂指证：病史超过6小时，失去溶栓时机。进展性卒中。心源性脑栓塞。 抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素（12500单位加入5%GS1000ml，20d/分一般用1-2天，凝血酶原时间是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之间）、低分子肝素及华法林（3-6mg）等。 （三）抗血小板治疗 指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。 常用的抗血小板药物有两种：阿斯匹林300mg/日；抵克力得250mg/日。 (四）其他治疗 提高灌注压：【指征】血压偏低；影像学上符合分水岭梗塞；其它血流动力学障碍的证据。采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂。 蛇毒类制剂：【指征】血浆中纤维蛋白原含量＞200mg/dl。日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵。 改善红细胞变形性：【指征】病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加。使用的药物是己酮可可碱。 钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10mg，当血压偏低或怀疑血流动力学梗塞禁止使用尼莫通，可考虑使用氟桂嗪。 兴奋性氨基酸拮抗剂：可静脉点滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁。 自由基清除剂：维生素C3.0g/日，寻找和祛除各种危险因素。 |
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