偏头痛与眩晕 偏头痛(Migraine) 是一种具有多种神经系统和非神经系统表现的普遍的、慢性的、多因素机能紊乱综合征，其不仅主要表现为发作性单侧或、和双侧搏动性头痛，还常伴有一些神经耳科学症状如眩晕、耳鸣、音调失真、畏声及听力损失等。针对偏头痛与眩晕、耳鸣、听力下降几者之间存在的联系，国外研究者已有较深研究和报道，但国内该方面的内容涉及较少，本文试图通过回顾性总结偏头痛患者同时伴有听功能及前庭功能异常的临床表现，关注偏头痛与眩晕、耳鸣、听力下降的密切联系，为耳鼻喉科医生鉴别偏头痛性眩晕及偏头痛相关的听力学改变提供帮助。
资料和方法
回顾性的收集于2008年1月-2013年9月就住新疆维吾尔自治区人民医院神经内科年龄介于18-65岁之间被确诊为偏头痛的患者。
入选标准：(1)符合1988年国际头痛协会制订的偏头痛诊断标准:头痛至少发作5次，每次疼痛持续4-72小时，呈单侧、搏动性、中重度头痛，日常体力活动或爬楼梯头痛加重，有恶心、呕吐或畏声、畏光，伴或不伴各种先兆症状。经完善相关检查如头颅CT和或MRI等排除其它原因如紧张、丛集性头痛或任何系统疾病引起的头痛； （2）出现与偏头痛发作相关的耳鸣加重与听力下降及眩晕； （3）伴有眩晕、耳鸣、听力下降以上症状的患者经耳鼻喉科会诊后均完善了耳鼻喉专科检查、前庭功能（包括眼震图检查、位置性眼震检查）和听力学检查（包括耳鸣匹配及纯音测听、声导抗、耳声发射、ABR），排除其他可引起耳鸣或听力下降的外耳、中耳及内耳病变。
研究方法 将入选患者按照是否于偏头痛发作期伴有眩晕症状（包括旋转性眩晕,其他自身运动错觉, 位置性眩晕, 头动耐受不良—由于头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉）,分为两组，即伴眩晕组（A组）和不伴眩晕组（B组），对这两组耳鸣及听力下降情况进行对比分析，主要包括耳鸣的音调特征及纯音测听、ABR检测结果。 结果 321例年龄介于18-65岁之间的患者满足入选标准。其年龄主要集中于36-47岁，汉族107人，维吾尔族155人，哈萨克族29人，其他少数民族30人；其中男性57人（占17.8%），女性264（占82.2%）；伴眩晕组82人，不伴眩晕组239人；76/ 82（92.7%）伴眩晕的患者为女性。24人（7.5%）伴耳鸣，9人（2.8%）自觉伴听力下降。25.5%（82/321）的偏头痛患者伴有眩晕，其视频眼震电图检查结果提示：中枢性异常眼动40 例（48.7%），其中扫视试验异常5例，跟踪试验异常7例，视动性眼震异常26 例，摇头试验出现垂直眼震(倒错眼震)2例。冷热试验异常23例（28.0%），均为单侧半规管反应低下；4名患者为良性阵发性位置性眩晕，均进行了耳石复位治疗。 纯音测听的检查结果 8.4%（27/321）的患者纯音测听异常，其中8人为单侧感音神经性聋（4人以低中频下降为主, 3人以中高频下降为主，1人以高频下降为主），19人为双侧感音神经性聋（以双耳一致性高频下降为主），听阈提高不超过25dB。在纯音测听结果异常的27人中，伴眩晕19人，不伴眩晕8人，在伴眩晕组患者中有4名伴有波动性听力下降及耳满胀感，两组之间纯音测听异常率进行比较p= 0.000 <0.05，有显著性差异。 ABR检查结果 9.0%(29/321)的患者听性脑干反应异常，均为单侧异常，20人Ⅰ波绝对潜伏期延长，9人Ⅲ波绝对潜伏期延长，18人Ⅴ波绝对潜伏期延长；15人波间期异常，Ⅰ 波至Ⅲ波波间期异常6人,Ⅲ波至V波波间期异常8人,Ⅰ 波至V波波间期异常5人。在ABR结果异常的29人中，伴眩晕17人，不伴眩晕12人，两组之间ABR异常率比较p=0.000<0.05，有显著性差异。 耳鸣匹配检查结果 7.5%(24/321)的患者主观性耳鸣，经耳鸣匹配检查结果提示4人单耳低中频（0.25-3kHz）耳鸣（同时同侧耳有低中频听力下降），4人单耳高频（4-8kHz）耳鸣，16人双耳高频（4-8kHz）耳鸣。24例耳鸣患者中，伴眩晕15人，不伴眩晕9人，两组之间耳鸣发生率比较p=0.000<0.05，有显著性差异。(见下表)
讨论 尽管偏头痛患者伴随如眩晕、耳鸣、听力下降等神经耳科学症状并不少见，但仅有少量研究关注于该方面，对于眩晕与偏头痛的关系描述相对较多。 眩晕是偏头痛的一个常见症状，不同文献中所引用的偏头痛中眩晕的发生率为55%-69%，本研究偏头痛伴眩晕的发生率仅为82/321（25.5%），明显低于上述数据，其原因可能为本研究为回顾性研究，还有可能是因为此次的病例均为典型的明确确诊为偏头痛的病例，不典型的未收入，文献报告约有20%的前庭性偏头疼可以没有典型的偏头疼症状。 采集对象仅为头痛发作时伴随眩晕的患者，对于发作前期及发作间歇期的眩晕的患者未能归入其列，且根据文献报道眩晕的出现往往与偏头痛的发作不同步，眩晕既可能作为一个先兆发生，即作为一个先于头痛的局灶性神经症状，又可继后于头痛的发生出现，更常见的是眩晕单独发生，在有些病例中可能取代了头痛另外一个等同于偏头痛的疾病，可能是“前庭梅尼埃综合征”，即没有听觉症状的反复发作性眩晕。 在321名偏头痛患者中有4名同时合并耳石症的患者，且均为女性，这4名患者进行了耳石复位治疗后，有2名患者头痛症状明显缓解，由此推测可能耳石症本身也可导致偏头痛的发生，Uneri等曾提出过偏头痛与BPPV 的相互作用的观点。Ishiyama等学者发现病因不明的耳石症患者发生偏头痛的机会是继发于头部外伤和手术的BPPV患者发生偏头痛的机会的3倍，同时他们认为由于偏头痛患者反复发生内耳损伤（可能是由于内耳血管的痉挛），导致耳石症更容易复发。 在一些文献中针对偏头痛患者的视频眼震电图异常已有描述,有文献对比了伴眩晕与不伴眩晕的偏头痛患者视频眼震电图异常的发生率，结果差异无统计意义，在伴有眩晕的患者中双侧半规管轻瘫率为15%，未发现单侧半规管轻瘫，本研究结果与之相反，病人主要表现为单侧的半规管轻瘫。总之，对于偏头痛伴眩晕的患者来说，中枢和外周眩晕成分似乎同时存在，所伴发的位置性眩晕可以是耳石症，也可能是中枢性位置性眩晕，表现出不同的眼震。 另外值得注意的是在眩晕组，有4例伴耳满胀感、耳鸣、波动性听力下降考虑为梅尼埃病的患者，这4例患者均为女性，年龄均在30至60岁之间，由此推测偏头痛的女性在30至60岁时更易发生膜迷路积水，这4例患者可能为偏头痛合并梅尼埃病，也可能为偏头痛性眩晕。虽然偏头痛与梅尼埃病的关系经常被提及，但直至今日，尚无研究阐明其相互关系的机制。 Prosper Meniere 于1861首次提出了梅尼埃病与偏头痛存在关联，Harker等报道完全符合前庭梅尼埃病诊断标准的患者中81%有偏头痛，偏头痛患者如有波动性听力下降及眩晕，则多数应归为梅尼埃病，推测合并眩晕的偏头痛患者如在冷热水试验中单侧反应性降低，随着病程的延续很可能发展成梅尼埃病。听力学表现可在鉴别梅尼埃病与偏头痛性眩晕时发挥作用，大多数的偏头痛性眩晕患者听力正常，即使有感音神经性聋也很少进展。 偏头痛伴眩晕的患者中耳鸣的发生率均显著高于不伴眩晕组，分析其原因可能为：1.血浆中5-羟色胺（5-HT）升高可导致耳鸣的出现[，而偏头痛伴眩晕的发生也与5-HT受体在前庭核中的不对称表达有关；2.前庭神经节、螺旋神经节、三叉神经节均存在电压依赖性P/Q钙通道亚单位α1的mRNA，偏头痛患者编码上述离子通道的基因突变，小脑及内耳表达的钙通道的缺陷，导致三叉神经和前庭神经、听神经同时受累，所以采用钙通阻滞剂(例如氟桂利嗪) 往往可有效消除偏头痛患者的眩晕和耳蜗症状, 前庭损害的客观表现(冷热试验和前庭肌源诱发电位VEMP)也得到改善, 表明主要在小脑及内耳表达的钙通道的缺陷, 导致可逆的内耳毛细胞去极化和前庭中枢异常,引起相应的前庭症状。 除眩晕、耳鸣、听力下降外，畏声也是偏头痛患者常见的伴随症状，此时一定要评估患者是否有听阈值的改变，以便解释听力损失或听觉敏感的原因。至于患者的听-前庭功能的异常表现为双侧还是单侧不同患者表现可不尽相同，考虑双侧主要是中枢的影响，而单侧则主要影响到外周血管,迷路动脉或其分支血管的痉挛为其主要病因，故可给予改善循环药物治疗。 结论 总之，眩晕、耳鸣、听力下降依次为偏头痛常见的神经耳科学表现，伴随眩晕的偏头痛患者更易出现前庭耳蜗症状，ABR可尽早发现其听力学改变，采用钙通道阻滞剂往往可很好地改善其上述症状，本文旨在加深耳鼻喉科医生对偏头痛在耳蜗及前庭器官上所产生的影响的认识，从而对其在接诊偏头痛患者时做出更加精准的评估、诊断提供帮助。
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