李焰生：头晕正确诊断的基础来自于临床基本功 2014-09-11 一叶小舟推送 眩晕天下  头晕是非常常见的临床症候，但不是单一的疾病，其病因涉及神经内科、耳鼻喉科、普通内科及精神科等多种疾病。同时，头晕作为一种主观感受，并无确切的客观检查能用以明确诊断或鉴别诊断。因此，对头晕的正确诊断更多地是来自于临床，即对头晕症状的正确界定、对临床表现特点的有效识别、对不同头晕病因的正确掌握以及对各种辅助检查手段的正确使用。
1.头晕症状的界定是正确诊断的前提 头晕是非特异的症状，受文化、教育、不同地区的语言及个体经验的影响，患者对之描述会各式各样，因此医生在问诊时必须使用结构性问询方式，并适当加以引导，以尽可能获得准确之描述。若患者确实难以描述，则采用选择回答的方式以帮助判定。自1972年起，医学界统一将头晕划分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻感四种不同的症状。其中，眩晕是特异性症状，指存在周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，主要病因是前庭系统功能障碍。晕厥前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉，主要病因基本类同于晕厥。失衡主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉，与多种神经系统、内科疾病、精神及疾病有关。头重脚轻感最无特异性，有头或身体浮动感，也可为漂浮感，其病因多样。
可见，只有正确界定了眩晕或非特异性的头晕症状，临床医生才能开展进一步的诊断和鉴别诊断，否则将发生整个诊断方向的错误。
1.仔细问诊是正确诊断的关键 很多临床研究证明正确的病史采集是临床诊断的关键，通过问诊可以鉴别90%的患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确约70%～80%的眩晕的病因。
在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。对眩晕，特别应注意以下方面：（1）起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。（2）症状程度和伴随自主神经症状：前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无。（3）病程：良性发作性位置性眩晕（BPPV）持续时间数秒，多不超过1分钟；梅尼埃病、短暂性缺血发作（TIA）和偏头痛相关眩晕多为数分钟-数小时；前庭神经元炎和中枢性病变多持续数小时-数天；精神障碍者的头晕多持续数周-数月。医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。（4）发作频度：单次发作者多为前庭神经元炎或血管病，反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。（5）伴随症状：伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病；伴头痛见于偏头痛和听神经瘤；伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中；伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染；伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。（6）诱发及缓解因素：头位变化见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；应激见于精神性和偏头痛；耳压、外伤或持续用力后见于周围淋巴漏。
对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。
临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法能获得的。
1.对不同头晕病因的掌握是正确诊断的保证 既然头晕的病因涉及多系统，就要求各个不同专科的医生具备多学科的知识，能对涉及眩晕或头晕的多学科疾病有必要的掌握，减少诊断错误。如常规进行Dix-Hallpike检查，就可以避免将大量的BPPV患者误诊为颈性眩晕；了解所谓的椎基底动脉供血不足（VBI）就是椎基底动脉系统的TIA，就不会将大量长期头晕患者误诊为VBI。
临床医生必须了解头晕或眩晕的常见病因，而不能仅对本专业的疾病有所了解。知道哪些疾病是最常见的眩晕病因、哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。
一项研究分析100例头晕患者的不同症状的比例，发现眩晕占54%、晕厥前占16%、失衡占17%、头重脚轻占16%。神经科耳科联合门诊统计812例连续患者的病因，发现前庭周围性病因占64.7%（主要是BPPV、复发性前庭病、前庭神经元炎和梅尼埃病），精神心理性占9.0%，前庭中枢性仅占8.1%，不明原因达13.3%。
对12项共有4536例连续患者的不同研究的系统分析显示，前庭周围性病因占44%（BPPV占16%、前庭神经元炎9%、梅尼埃病5%、其他14%）、前庭中枢性病因占10%（脑卒中6%、肿瘤不到1%）、精神疾患占16%、晕厥前占6%、失衡占5%、其他病因（药物、代谢、感染、外伤等）占16%、病因不明占13%。对比在全科医生或专病门诊就诊患者的病因，前庭周围性最常见（43%对46%），非前庭非精神性病因次之（34%对20%），精神性病因不少见（21%对20%），前庭中枢性病因最少（9%对7%）。
对5353例神经科头晕专病门诊患者的病因分析，发现前庭周围性疾病占34.4%，精神障碍占19.2%，前庭中枢性病因占13.2%，偏头痛相关性眩晕占10.3%.
我科头晕专病门诊对3270例连续门诊头晕患者的病因分析，发现精神障碍性因素最多见（占35.8%），前庭周围性病因其次（占34.1%，其中BPPV占83.9%），系统疾病、药物因素或诊断不明共占19.9%，而前庭中枢性病因仅占10.1%。
对比国内外的相关研究结果，可见前庭周围性病因和精神障碍性病因是最主要的头晕病因，前者是眩晕的首要病因，后者是非特异性头晕的首要病因。在我国，两者所占比例高于国外资料，原因是因为我国缺乏完善的全科医疗系统，大量的BPPV和精神障碍性头晕患者未能得到及时正确诊断，导致其在三级医院专病门诊中的比例特别高。
可见，前庭周围性疾病（特别是BPPV）是最重要的眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕的最重要病因。
四、针对性检查是正确诊断的支持 应对所有患者进行必要的体格检查。虽然在门诊中无法开展完整的体检，但应针对性地检查生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉、听觉等。对所有眩晕患者或有体位相关性头晕患者均应做Dix-Hallpike检查。
对可能前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定。对怀疑前庭中枢性病变者则应进行神经影像学检查，特别推荐MRI检查而非CT检查，因为受骨质干扰，CT极难发现各种后颅窝的病变。
相反，不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。研究证明在不加区分的头晕患者与年龄匹配的正常人群间，MRI、听力计及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率不到1%。
许多临床错误诊断的根源恰恰就来源于没有很好地问诊却过度依赖辅助检查，同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。如不对BPPV患者进行Dix-Hallpike检查，却进行大量的颈椎影像学检查，然后用中老年人常见的颈椎退行性改变来解释眩晕，想当然地诊断为颈椎病或颈性眩晕。再如，不认真了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，却开展头颅CT、MRI或经颅多普勒超声检查，然后用影像学所见的、老年人群中常见的白质病变或腔隙梗死来解释眩晕，甚至是随意地诊断为VBI。
五、注重更新知识是正确诊断的源泉 虽然头晕眩晕患者很多，但仍然有相当数量的患者不能及时得到正确的诊断，有些还会长期不能确诊。因此，临床医生一方面应以科学的态度实事求是地予以症状学诊断，绝不随意地做出病因学诊断，另一方面又要积极学习，不断更新知识，提高头晕的诊断水平。
近年来，有关头晕病因的研究取得很大进步，相关的概念、诊断发生明显变化，值得各科医生重视。随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因。如英国在1980年代对BPPV的认识不及美国，所报道的发病率比美国低10%，但1990年代后则完全相同。我国的情况更是典型，在10年前，很多医生不知道BPPV，也很少有医生（特别是非耳科医生）诊断该病，但自神经科医生学会诊断后，许多医生可以诊断数百例BPPV。这并非表示该病在我国流行，而只是反映我们长期以来缺乏对该病的认识。
虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对眩晕与偏头痛的关系认识不足。近年来的研究发现头晕患者中约30%有偏头痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候的相关性。偏头痛患者的晕动症患病率是普通人群的9倍。以往所称的良性发作性眩晕或前庭性梅尼埃病（不伴随听力或神经系统症状）也被认为就是偏头痛。随着偏头痛性眩晕诊断标准的推广，越来越多的患者被发现。
一些传统的认识和诊断概念则因病因研究的进展而被认为是错误或含糊不清的，已被淘汰。如我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕或眩晕诊断为VBI，并想当然地认为VBI是即非正常但又未达到缺血标准的一种状态，但国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，我国的专家共识也建议VBI就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。希望广大医生积极学习，尽快淘汰这种“垃圾桶”诊断。
颈性眩晕为不少医生所用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究，许多是用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。其实转颈导致头晕或眩晕的病因很多，几乎各种眩晕疾病都会在转头转颈时加重。转颈可以刺激颈动脉体、颈动脉和椎动脉血管、颈部肌肉筋膜（负责头颈部深感觉），而且临床上转颈的同时几乎毫无例外地会引起转头，无法排除视觉和前庭感觉受刺激。最保守的理论也认为转颈时的眩晕（更多的是头晕和不稳）与颈部疾患（肌筋膜炎症）所导致的深感觉异常有关，而绝非所谓“椎间盘突出刺激颈交感链”。眩晕可以伴有颈痛，可以与头外伤、挥鞭样损伤、颈椎疾病相伴随，有些患者可在理疗后戏剧化改善，但这些现象却无法令人信服地相信眩晕的机制是“颈”而非其他可能。目前的有关颈性眩晕的研究均存在诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点，故国际上不再推荐使用这种含糊不清的定义和诊断。
总之，头晕或眩晕的正确诊断主要依据于临床，依据临床医生对头晕症状的正确界定、对临床表现特点的有效识别、对不同头晕病因的正确掌握以及医生具备的多学科知识和经验，靠的是临床基本功。必须针对性开展相关辅助检查，忽视临床而仅依赖辅助检查恰恰是许多误诊的根源。 |
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