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头晕(dizziness)和眩晕(vertigo)是临床上的常见问题，其患病率随年龄增大而增多，是老年人群就医的前3位主要原因。然而头晕和眩晕却不像高血压、肺癌或肝炎那样是一种疾病，而是多种疾病的表现，约60多种疾病可以引起头晕和眩晕，约12%的头晕和眩晕患者有多种病因。正是由于头晕和眩晕涉及多个学科(也是许多专科医生所不重视的或是其知识最缺乏的部分)，而且其病因诊断主要依靠临床而非辅助检查，导致我国很大部分的患者未能得到及时和正确的诊断，被错误地接受了大量不必要的检查和无效的治疗。在当前突出的“看病难、看病贵”现象中，头晕和眩晕的误诊误治就是最典型的代表。究其原因，除了非学术的利益驱动原因外，患者的文化和科学知识贫乏、就诊时间短(患者没有足够的时间诉说、医生没有足够的时间问询)、医生临床基本功差(不会进行症状学分析、不了解常见病因、不熟悉常见疾病诊断标准)都是其中重要的原因。基层医院诊治头晕中存在许多问题和错误，突出表现在知识结构欠缺、临床技能缺乏、辅助检查泛滥和治疗不规范等方面。相关概念认识不清 头晕是非常常见的临床症状，是患者就医的重要原因(尤其见于老年人群)，也是患者急诊就医的主要病因。传统上，认为头晕是包含多种症状的非特异性症状或是一组症状群的统称，具体包含有眩晕(最常见，约占头晕的半数)、失衡(不稳或姿势性障碍)、晕厥前(眼前发黑、站立不住、欲跌倒)及非特异的头重脚轻等4组症状。许多全科医师对之概念和含义本质不明，误以为头晕就是一件事，导致问诊中不会对症状进行进一步的问询和分析。经常也能看到这种概念不清的诊断被到处使用，甚至还进行病例总结和分析。再者，许多医生连头晕、眩晕(属于头晕范畴)、头胀(属于头痛范畴)、头昏沉不清(属于精神症状范畴)等症状概念都不能区分，使得症状学分析无法开展。疾病相关知识认识不足 许多疾病和临床情况可以导致头晕和眩晕，涉及神经科、耳科、精神科、内科等。国内外大量临床病例的队列研究显示，良性发作性位置性眩晕、前庭偏头痛、梅尼埃病、精神障碍是最常见的头晕和眩晕病因。但是，我国许多专科及全科医师并不知晓这些重要的流行病学信息，根本不知道什么是常见病、什么是少见或罕见病，眼里只有自己知道的病。如神经科医师眼里全是多发性腔隙性梗死或脑供血不足，骨科和康复科医师眼里全是颈椎病，耳科医师眼里全是梅尼埃病，中医科医师眼里全是“虚证”。还有不少医师仍然沿用早已被淘汰或不再被推荐的诊断概念，如椎-基底供血不足、颈椎病或颈性眩晕等。缺乏对头晕和眩晕疾患的整体认识，是导致我国大量患者误诊的根本原因。临床问诊技能缺乏 诊断头晕最重要的是病史的问询，正确诊断的基础还是临床基本功。在对眩晕的问诊中，应特别了解相关的临床特征，如起病形式、症状程度、病程、发作频度、伴随症状、诱发及缓解因素等。在对非特异性的头晕问诊中，应特别注意患者的系统疾病史、精神状态及神经系统疾病史。临床医生只要掌握了不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者作出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查无法提供的。通过问诊可以鉴别90%的患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确70%～80%的眩晕的病因。许多常见的头晕疾患具有一定的临床特征，需要掌握。如良性阵发性位置性眩晕是发作性的位置性眩晕最重要的病因；自发性复发性眩晕的最重要病因是前庭偏头痛和梅尼埃病；单次持续的剧烈眩晕的重要病因是前庭神经炎；经常性短暂的头晕发作最重要病因是前庭发作；没有其他神经系统症状的持续的头晕(尤其是不稳)最主要病因是心因性(焦虑、抑郁障碍)。我国许多全科医师缺乏这些临床问诊技能的训练，不能在短暂的问诊时间内迅速抓住临床特征。再者，由于不知偏头痛、精神障碍、内科疾病及使用多种药物是头晕重要的病因，故而问诊中不去问，患者更不会主动讲，使得诊断思路极为狭窄。针对性临床检查技能缺乏 在充分问诊的情况下，结合很好的床旁检查，能够诊断出绝大部分的头晕和眩晕的病因。如：常规的神经系统检查能够发现患者是否存在脑神经、运动、感觉、共济运动等体征；听力检查对诊断梅尼埃病和突聋伴眩晕有效；体位诱发试验(如Dix-Hallpike和Roll试验)能够及时诊断良性阵发性位置性眩晕；卧位和立位血压测量可以明确直立性低血压；甩头试验能够很好地区分周围性与中枢性急性前庭综合征。对有经验的医师而言，上述检查只需数分钟。而我国大量的医师几乎没有受过训练(虽然教科书、网络、文献上有大量的资料可学)，全然不知如何做检查，也不知晓这些检查的意义，甚至连基本的体格检查和神经系统检查都不做，根本无法进行定位诊断。结合充分的病史问询和必要的体格检查，绝大多数的头晕病因诊断可以明确，且并不需要各种辅助检查。辅助检查必须有针对性，用于明确临床诊断假设和排除重要情况。如：对可能有前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定；对怀疑前庭中枢性病变者则应进行磁共振(MRI)检查而非CT检查(受骨质干扰，CT极难发现各种后颅窝的病变)。相反，不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。研究证明，在不加区分的头晕患者与年龄匹配的正常人群间，MRI、听力测试及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率＜1%。即使是对急诊的头晕患者，研究证据也显示头CT检查没有帮助，推荐使用MRI检查。在我国，大量的头晕和眩晕患者被错误诊断，根源恰恰就是没有很好地问诊且过度依赖辅助检查，同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。如不对良性阵发性位置性眩晕患者进行Dix-Hallpike检查，却进行大量的颈椎影像学检查，然后用中老年人常见的颈椎退行性改变来解释眩晕，想当然地诊断为颈椎病或颈性眩晕。再如，不了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，却开展头颅CT、MRI或经颅多普勒超声检查，然后用影像学所见的、老年人群中常见的脑白质病变或腔隙性脑梗死或颈动脉斑块等来解释症状，甚至是随意地诊断为“脑供血不足”。既然头晕和眩晕是多病因导致的一组症状，因此对之治疗就必须先明确诊断、再规范治疗。不同病因应该使用不同的治疗方法，除控制急性眩晕症状外(抗组胺类、抗胆碱能类、神经安定剂等)，并不存在“什么都能治”的万能药物(如活血化瘀、神经营养、改善微循环等)。而目前在基层医院，大量头晕患者被接受长期、定期的输液治疗，给患者家庭带来极大的经济负担、严重不良反应的风险，同时还因不能及时治疗导致明显的医源性伤害(导致症状慢性化、躯体症状障碍等)。虽然目前还缺乏高级别的证据，但国内外对良性阵发性位置性眩晕、偏头痛、梅尼埃病、抑郁焦虑障碍都有明确的治疗指南推荐，基层医院的医师必须遵守。另外，有部分医师错误地认为经过输液治疗，患者的症状改善，对治疗“很有信心”，却不知这些输液可能只是安慰剂效应，更有许多患者的症状本身就是自限性的(如良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、后循环一过性缺血发作等)，并非治疗所愈。 作者：李焰生（上海交通大学医学院附属仁济医院(南院)神经科）
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