经方治疗慢性病毒性肝炎

　　慢性病毒性肝炎

　　【概 述】

　　病毒性肝炎(viral heptitis)是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五种，以乙型最为多见。我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。慢性乙型肝炎的肝细胞损害和炎症反应是由于免疫细胞作用于肝细胞的结果，以Tc破坏受染肝细胞的作用最为重要。肝脏炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。慢性肝炎的临床表现轻重不一，可毫无症状、有轻微不适直至严重肝功能衰竭。

　　【临床诊断】

　　有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：

　　(一) 慢性乙型肝炎

　　1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

　　2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

　　(二) 携带者

　　1.慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。

　　2.非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。

　　(三) 隐匿性慢性乙型肝炎

　　血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。

　　【西医治疗】

　　西医对慢性乙型肝炎治疗无特异性办法，主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

　　【验 案】

　　1. 四逆散：姜春华医案

　　归某，女，43岁。

　　患慢性肝炎已3年，胁肋隐痛，口干，心烦，有内热，食少腹胀，便溏，舌红少苔，脉细弦，锌浊度18U。以四逆散加味：

　　柴胡9g，白芍9g，枳实9g，甘草3g，白术9g，茯苓9g，当归12g，生地12g，丹皮6g，连翘6g。7剂。

　　药后诸症显著改善，续方7剂，诸症悉平，锌浊度下降到9U。

　　按语：《伤寒论?辨少阴病脉证并治》“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。证属阳气郁遏，气机不畅，虽或然证颇多，而病机一也。本案病位在胁肋，属肝经所过，兼见肝气犯脾诸症，治疗用四逆散疏肝理气，加当归、生地养血柔肝，茯苓、白术健脾利湿，丹皮、连翘清肝热，全方共奏疏肝理脾，养血清热之功，故获效迅捷。

　　2. 大柴胡汤合小陷胸汤：岳美中医案

　　姬某，男，33岁。1971年6月15日初诊。

　　患慢性肝炎，经某院治疗，已1年余，仍有轻度黄疸不退，谷丙转氨酶高达1570U，切其左关浮弦，右脉滑大，望其舌中部有干黄苔。自诉胁微痛，心下痞满。辨证属少阳阳明并病而阳明证重。治以清少阳蕴热，消阳明痞结，更辅以涤热散结法。

　　方药：大柴胡汤合小陷胸汤。

　　柴胡9g，枳实6g，清半夏9g，白芍9g，川军6g，黄芩9g，生姜12g，大枣4枚，糖瓜蒌30g，川黄连3g。水煎服。7剂

　　6月22日复诊。脉弦滑见减，舌苔黄见退，残余黄疸消失，痞满稍舒，谷丙转氨酶降至428U，是方药已对证，续进10剂，谷丙转氨酶正常，出院。

　　按语：《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治第十》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”;《伤寒论?辨太阳病脉证并治》“小结胸病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。本案虽患肝炎日久，然症以心下痞满为主，且左脉浮弦为柴胡汤证，右脉滑大为陷胸汤证。岳老以二方相合，少阳阳明同治，药证对的，故黄疸很快消退，脘满基本解除，转氨酶亦降至正常。可见，经方若运用得当，确能如鼓应桴。

　　3. 茵陈蒿汤合四逆汤：姜春华医案

　　梁某，男，41岁。

　　患慢性肝炎已4年，面色如烟熏黄，1分钟胆红素为0.27，总胆红素为1.9，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口淡，舌胖苔黄腻，脉弱，脾虚寒湿使然，以茵陈四逆汤加减：

　　大黄6g，茵陈15g，山栀6g，附子9g，干姜4.5g，大腹皮9g，茯苓9g，甘草6g。7剂

　　药后，黄疸减退，怕冷好转，续服7剂善后。

　　按语：《伤寒论?辨阳明病脉证并治》“阳明病，……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”;《伤寒论?少阴病辨证论治》“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。本例面色如烟熏，参以舌脉诸症，属阴黄无疑，乃脾虚寒湿不运，胆液外侵肌肉所致，又阳虚症状明显，治以茵陈蒿汤合四逆汤温阳除湿，加大腹皮、茯苓健脾利湿，使阳复脾健湿除，故疗效满意。

　　4. 柴胡桂枝干姜汤：刘渡舟医案

　　刘某某，男，54岁。患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜晚必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。余会诊经其处，其家小恳请顺路一诊。患者一手指其腹曰：我无病可讲，就是夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋人欲死。问其治疗，则称中、西药服之无算，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛，控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。选用《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤：柴胡16g，桂枝10g，干姜12g，牡蛎30g(先煎)，花粉10g，黄芩4g，炙甘草10g。此方仅服1剂，则夜间腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。

　　按语：《伤寒论?辨少阳病脉证并治》篇“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕……，柴胡桂枝干姜汤主之”;又“太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚”。本案下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，故夜晚发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。慢性乙肝治疗中由于长期服用苦寒清利肝胆之品，易致脾气虚寒，此时用本方疏利肝胆，兼温太阴正相宜。刘老审证严密，肝脾并治，值得后世效法。本方应用时需注意黄芩用量要小，干姜量宜稍大。

　　5.小建中汤：欧阳晃平医案

　　邱某，男，13岁，学生，昌北下罗人。体检发现乙肝5项HbsAg(+)，HbsAB(-)，HbeAg(+)，HbeAB(-)，HbcAB(-)。肝功能各项值正常，无任何症状或不适。但家长却为之忧虑，一是担心日后会转变成慢性乙型肝炎;二是怕日后影响升学，或其他不利。因而急于求治，欲使其阳性转阴。先就诊于西医，久服护肝片、肝泰乐、肌苷等药无效，后在某中医门诊部服中药。初服无多大感觉，服至2个月后，渐觉饮食乏味，头昏，心悸时作、跑步、活动后尤甚，腹中时痛，面色渐转萎黄，体力不支。查肝功能发现ALT146U。遂更医调治。越月余，ALT或升或降，总在100U以上，笔者接诊时，ALT104U，症状如前述。索其病例审视，所服药多为柴胡、黄芩、板蓝根、茵陈、栀子、泽泻、赤白芍、蛇舌草、田基黄、枳壳、川楝子之类。概言之，前医虽屡屡更方，但不外疏肝利胆、清热利湿，偶加扶脾，总以荡涤攻伐为主。按其脉，左弦缓，右细涩，舌淡、苔白腻，其父要求用西药调治，谓患儿不愿再服中药。笔者反复阐明仍需中药调治才能收效，患儿泣不成声，诉其已为药所苦，不堪再服。经劝慰：现在用的药不但不苦，反而甘甜，才勉强接受。据其症状拟定处方：桂枝10g，白芍15g，饴糖30g(药汁炖化)，炙甘草6g，红枣4枚，生姜10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，砂仁3g(后下)。先服7剂。药后查肝功能1次，ALT降至72U，饮食增加，精神好转，腹痛已不明显，偶觉心悸，不再头昏，舌苔转净，脉象如前。效不更方，守方略为加减再进。患儿先后就诊5次，服上方35剂，直至症状消失，ALT恢复正常(13U)，一如常人，无任何不适。遂嘱其停药观察。

　　按语：《伤寒论??辨太阳病脉证并治》“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，又《金匮要略?血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。本按屡经医治，久服苦寒攻伐之品，伤及脾气，渐成斯证。依其心悸、腹痛，与小建中汤主证相同，结合病史及舌、脉，病机切合，证同治同也;另加党参、茯苓、白术、砂仁，补脾和胃，有方有守而竟全功。其不为肝功能指标所囿，紧扣病机，辨证施治，乃中医获效之关键也。

　　【总 评】

　　慢性病毒性肝炎属中医学“黄疸”、“胁痛”、“积聚”等范畴。本病大多由于急性期湿热未尽，迁延不愈所致。其病因为外感湿热疫毒，内伤郁怒，饮食不节等致脾胃、肝胆功能失调，进而气滞血瘀，或阴阳气血亏损，形成正邪相争、正虚邪恋的局面。故湿热阻滞为本病主因，毒、瘀、虚是病情迁延和加重的病机。从辨证分型来看，一般分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝胆湿热、肝肾阴虚、气滞血瘀、脾肾阳虚等型。治疗当明辨虚实，无论有无黄疸，对实证多以清热利湿、活血解毒为大法;对虚证则应调理脏腑、气血、阴阳，补益为主;虚实夹杂者，则攻补兼施，辅以对症治疗。

　　上述案一以胁痛为主证，兼见肝气犯脾诸症，治当疏肝为主，兼以理脾;案二乃少阳阳明并病而阳明证重，故需少阳阳明同治，辅以涤热散结;案三病属阴黄，虽有黄疸而不宜清利，必俟脾阳复而湿自除，温阳利湿乃当务之急;案四、案五屡经苦寒攻伐，已转为虚证，自当培本固元，然案四以脾气虚寒为主，案五以脾气虚弱为主，故治亦不同，前者兼温太阴，后者建中补虚，二案均有赖正气强而邪自退。四逆散重在疏肝理气，以郁遏之阳气通达四末，其应用以胁痛、脉弦为主证;大柴胡汤和小陷胸汤其病位均在心下胃脘处，以实且痛为主，若无此证则不宜应用，其中大柴胡汤证又主在阳明经;茵陈蒿汤为治阳明湿热之主方，黄疸、胁痛诸症多有应用;四逆汤本为少阴虚寒而设，并非治黄疸方，临床应用当以主证、病机为参考，不可贸然使用;柴胡桂枝干姜汤本为少阳病兼气化失司而设，功能和解少阳兼治脾寒之方;小建中汤为虚劳主方，凡病情迁延，证见虚象为主者亦可加减运用。