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火热病机 ——论《内经》病机十九条（三） 翟双庆 北京中医药大学 火之病机 属火之病机者五条： 第一，“诸热瞀瘛，皆属于火”。高热、神昏、肢体抽搐之类的病证，大都属于火的病变。瞀，昏闷；瘛，瘛疭，抽搐，手足抽掣，时伸时缩，《素问·玉机真脏论》曰：“病筋脉相引而急，病名曰瘛。”火为阳之极，火盛则身热。心藏神，主血脉，属火。火热扰心，蒙蔽心窍，则见神识昏蒙；火灼阴血，筋脉失养，则见肢体抽搐。 第二，“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。口噤不开、鼓颔战栗，不能自控者，大都为火邪所致。禁，同噤，指口噤不开；鼓，指鼓颔；栗，指战栗，寒战。皆为恶寒之象。如丧神守，指寒战等一些躯体动作不能控制，就如神明不能主持，正如吴崑《素问吴注》所云：“神能御形，谓之神守，禁鼓栗则神不能御形，如丧其神守矣。”火热郁闭，不得外达，阳盛格阴，则外现口噤、鼓颔、战栗等类似寒证的症状，且病人不能自控。其病机在于火郁闭于内。 第三，“诸逆冲上，皆属于火”。呕、哕、咳喘等气逆上冲诸证，大都为火邪所致。逆冲上，指气机急促上逆的病证，如呕吐、噫气、呃逆、咳喘、吐血等。火性炎上，扰动气机，则可引起脏腑气机向上冲逆，故临床上见到气机急促上逆的病证，首先应从火的病机考虑。 第四，“诸躁狂越，皆属于火”。神识狂乱、行为越礼、手足躁扰诸证，大都为火邪所致。躁，指躁扰不宁；狂，指语言及行为错乱；越，言行乖异，失其常度。心主神，属火。火性属阳，主动。火盛则扰乱心神，神志错乱，而见狂言骂詈，殴人毁物，行为失常；火盛于四肢，则烦躁不宁，甚则可见逾垣上屋。 第五，“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”。皮肤肿胀疡溃、疼痛酸楚以及惊骇不宁等证，大都为火邪所致。胕，通腐，胕肿，即皮肉肿胀溃烂，即腐肿。火热壅滞皮肉血脉，则会导致血瘀肉腐，正如《素问·生气通天论》所云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”而其主要表现则见：患处红肿溃烂、疼痛或酸楚。火热内迫脏腑，扰及神明，就会出现惊骇不宁。 病案举例 李某，男，2岁半。1991年元月9日诊。1年来出现突然失神，目光呆滞，低头，伸臂僵直，5~10秒钟后眼神灵动，微笑之后一切恢复如初，每天发作2~3次。大便调，小便混浊，指纹紫，前额因低头触物而有血肿。某儿童医院、神经专科医院均诊断为“小儿痉挛症”。此为心肝二经火热之证。治以凉肝止痉、养血安神，方用羚羊钩藤汤加减。方药：羚羊角粉0.25克（分冲），钩藤6克，滁菊花5克，丹参8克，生地黄8克，霜桑叶5克，当归6克，炒栀子6克，赤白芍各6克，远志6克，菖蒲8克。每日1剂，水煎分温3次服，6剂。元月16日二诊：药后3天发病开始减少，近两天只有1次发作。再予上方6剂，服法同前。元月23日三诊：本周末发病，小溲仍较混浊，别无异常。再以前方加减。方药：羚羊角粉0.25克（冲），滁菊花5克，霜桑叶6克，钩藤8克，生地黄6克，全当归6克，萆薢5克，石菖蒲10克，炒栀子5克。5剂，隔日1剂。病愈。（《王洪图内经临证发挥》） 按：火热过盛，内扰心神，因而可致昏冒不知人，是为“瞀”；火热灼津，筋失濡养，而发抽搐之类症状，而为“瘛”。羚羊钩藤汤为凉肝息风、增液止痉之良方，是以用之而效。因病涉心神，故配以远志、菖蒲。 热之病机 属热之病机者四条： 第一，“诸胀腹大，皆属于热”。腹部胀大诸证，大都为热邪所致。这里的胀腹大，主要指腹部胀满膨隆，疼痛拒按，大便不下，属实属热。外感邪热入里，壅结胃肠，导致气机升降失常，热结腑实，故可见胀腹大等。 第二，“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”。腹中肠鸣有声、腹胀如鼓诸证，大都为热邪所致。有声，指肠中鸣响；鼓之如鼓，指叩击腹部如打鼓一样，空空作响。无形之热壅滞胃肠，导致气机不利，传化迟滞，则见肠鸣有声、腹胀中空如鼓等症。 第三，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。转筋拘挛、腰背屈曲反张以及小便浑浊诸证，大都为热邪所致。转，扭转；反，背反张；戾，身体曲而不直。转反戾，指由于筋脉扭转，使肢体呈扭曲、反张等各种状态，但不同于抽搐。水液，指尿液、涕、唾、涎、痰、白带等分泌物。热灼筋脉或热伤津血，导致筋脉失养，则见筋脉拘挛、扭转，身躯曲屈不直，甚至角弓反张等症。热盛煎熬津液，则涕、唾、痰、尿、带下等液体排泄物黄赤浑浊。 第四，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。呕吐吞酸、急暴腹泻以及里急后重诸证，大都为热邪所致。暴注，指暴泻如注，势如喷射；下迫，指欲便而不能便，肛中窘迫疼痛，即里急后重。胆热犯胃，或食积化热，胃失和降而上逆，则见呕吐酸腐或吞酸。热走肠间，传化失常，则见腹泻。热性属阳，故其腹泻之特点多表现为暴泻如注，势如喷射。热邪杂合湿浊，热急湿缓，则见肛门灼热窘迫，里急后重，粪便秽臭。 病案举例 洪某，男，56岁。1980年6月24日初诊。患者自诉腹痛、泄泻反复发作8年余，每次发作左上腹必然隐痛，或阵发性剧痛，痛必泄泻，一日数次，先后就诊于多家医院，皆诊断为“慢性结肠炎”，经治疗数年，但未见好转，故求诊于刘老。就诊时患者诉：腹痛泄泻，泻后痛减，一日数作，便下酸腐，胸闷，脘腹胀痛，胃纳减少，嗳腐吞酸，精神萎靡；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。中医诊断：腹泻。辨证：湿热内阻，气血不和。治法：清热利湿，调和气血。处方：芍药汤加减，赤芍9克，当归9克，柴胡9克，黄芩9克，黄连3克，肉桂6克，槟榔9克，木香9克，砂仁9克，五灵脂（包煎），诃子9克。水煎服，日1剂，5剂。1980年6月30日二诊：腹胀腹痛减轻，大便成形，每日1次，食欲增强；舌淡红，苔薄黄腻，脉弦数。治法同前，上方化裁，服药2周泄泻未复发，诸症若失。 按语：刘老认为，虽素有“久泻无火”之论，但本例患者病久，却见舌红、苔黄、脉弦数、嗳腐吞酸、便下酸腐等里热征象，故不可死板归属于虚寒；此乃肝脾久郁蕴热，以致气滞血瘀，故治宜清化肝脾湿热，同时理气和血，投以芍药汤以清利肠道湿滞、调理气血。（《刘志明医案精解》） 以上简单谈了“火”与“热”的不同病机，在《内经》中，“火”与“热”在概念上异名同类，大同小异，其区别正如《黄帝内经研究大成·病因病机》所云：“火既可指病理的火邪，也可指生理的'少火’，而热既可指热邪，又可指发热的症状；传统上，火为五行之一而有形，热为六气之一而无形；程度上，热为火之渐，火为热之极；病因上，内生者火邪、热邪皆可称，外感者多称热（或暑、暍、温）而少称火；病变范围上，火邪多局限而深入，热邪多弥散而表浅。” |
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