|
血栓后综合征（PTS）是深静脉血栓（DVT）最常见的长期并发症，发生于之前出现 DVT 的肢体，有时也被成为静脉炎后综合征或二次静脉淤血综合征。PTS 临床表现不尽相同，可表现为下肢轻微肿胀，也可表现为慢性虚弱性下肢疼痛、难治性水肿以及腿部溃疡等严重并发症。本文就 PTS 流行病学、临床表现、危险因素、诊断、预防和治疗等方面进行简要概述。 1. 流行病学 尽管 DVT 初级和二级预防取得了长足的进步，但每年 DVT 发病率约为 0.1%-0.3%。研究报道称 20%-50%DVT 患者会发生 PTS，发生时间一般在 DVT 数月或数年之内，其中约有 5%-10% 的患者发生严重 PTS，包括静脉性溃疡。预计美国 2050 年静脉血栓（主要是深静脉血栓）患者数目将是 2006 年的 2 倍，因此，提高 DVT 预防和治疗水平对减少 PTS 至关重要。 2. 临床表现 表一：PTS 临床症状和体征
PTS 临床表现如表一所示，下肢 PTS 典型症状包括患肢疼痛、肿胀、沉重感、疲劳、瘙痒和痉挛（往往夜间发生）。症状因人而异，呈间断性或持续性，往往在傍晚和长时间站立或行走后加剧。PTS 也可表现为静脉性跛行，其可能原因为髂静脉或腘静脉长期阻塞。 PTS 典型体征与其它慢性静脉疾病体征相似，表现形式从外周毛细血管扩张、凹陷性水肿、皮肤色素沉着、静脉湿疹、静脉曲张到更为严重的白色萎缩、皮肤脂肪硬化和大腿溃疡。 3. 诊断 目前，尚无单一金标准诊断 PTS。诊断 PTS 主要根据 DVT 病史及 PTS 症状和体征。由于 PTS 是一种慢性疾病，推荐 DVT 急性期疼痛和肿胀消失至少 3 个月进行诊断，因此，PTS 诊断一般应延迟至 DVT 急性期之后。 3.1 诊断工具 包括 3 种具体诊断 DVT 后 PTS 的评分工具（Villalta 评分、Ginsberg 评分和 Brandjes 评分）以及其它一些诊断慢性静脉疾病工具（CEAP 分类、VCSS 评分和 Widmer 评分等）下面主要介绍 Villalta 评分。 Villalta 评分主要评估内容包括 5 项主观静脉症状（疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常和瘙痒）和 6 项客观静脉体征（胫骨前水肿、皮肤硬化、色素沉着、发红、静脉扩张和小腿按压疼痛）以及 DVT 患肢是否存在溃疡。具体评分如表二所示 表二：Villalta 评分 3.2 客观诊断 对于无明确 DVT 病史且有 PTS 临床表现的患者，可行加压超声检查。对于怀疑髂静脉阻塞的患者，可行 CT、MRI 或对比静脉造影（同时行或不行血管内超声检查），如此可诊断 PTS 并指导治疗。但静脉造影属侵入性检查手段，不推荐常规用于症状轻微，不显著影响肢体日常功能的患者。如无 PTS 临床表现，不应诊断为 PTS。 4. 危险因素 目前为止，PTE 危险因素可分为 2 类：诊断 DVT 时即已存在的明显的危险因素和 DVT 之后出现的危险因素。 诊断 DVT 时即已存在的明显的危险因素包括：年老、性别、体重指数增加 / 肥胖、深静脉血栓位置、血栓形成倾向、静脉曲张、怀孕前吸烟、无症状 DVT、最近 3 个月内外科手术史。 DVT 之后出现的危险因素包括：INR 控制欠佳、同侧肢体 DVT 复发、残余血栓、DVT1 个月后腿部症状和体征未完全消失、抗凝药物选择、D- 二聚体水平升高、炎症标志物水平升高、抗凝时间和强度以及体育锻炼。 5. 预防 5.1 DVT 初级和二级预防 5.1.1 推荐对 DVT 高危患者进行血栓预防作为 PTS 预防策略（I 类推荐，C 级证据） 5.1.2 推荐合适强度和持续时间的抗凝治疗初始 DVT 减少同侧患肢 DVT 复发风险及随后的 PTS（I 类推荐，B 级证据） 5.2 最佳抗凝治疗 5.2.1 对于服用维生素 K 拮抗剂的 DVT 患者，推荐频繁、规律监测 INR，尤其是在治疗最初数个月内（I 类推荐，B 级证据） 5.2.2 单用低分子肝素治疗 DVT 作为减少 PTS 风险的措施效果并不确切（IIb 类推荐，B 级证据） 5.2.3 与维生素 K 拮抗剂相比，新型口服抗凝药（如直接凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂）在减少 PTS 风险方面疗效未知（IIb 类推荐，C 级证据） 5.3 弹力袜预防 PTS 5.3.1 弹力袜预防 PTS 疗效不确切，近端 DVT 患者使用弹力袜可减少症状性水肿（IIb 类推荐，A 级证据） 5.4 溶栓 / 血管内治疗 5.4.1 对于部分处于近端广泛症状性 DVT 急性期（≤14 天）且肢体功能良好、生存时间≥1 年及出血风险较小的患者，可考虑在经验丰富的医疗中心行导管介导下溶栓（CDT）和药物机械性 CDT（PCDT）（IIb 类推荐，B 级证据） 5.4.2 全身性抗凝治疗应贯穿 CDT 和 PCDT 治疗前后（I 类推荐，C 级证据） 5.4.3CDT 和 PCDT 之后可考虑在可能病变处行球囊扩张成形（植或不植入支架）预防再次血栓和随后的 PTS（IIb 类推荐，B 级证据） 5.4.4 对于部分处于近端广泛症状性 DVT 急性期（≤14 天）且肢体功能良好、生存时间≥1 年，但不适合经皮 CDT 或 PCDT 治疗的患者，可考虑在经验丰富的医疗中心行外科血栓切除术（IIb 类推荐，B 级证据） 5.4.5 不推荐全身性溶栓治疗 DVT（III 类推荐，A 级证据） 6. 治疗 6.1 逐级弹力袜和间断性加压治疗 6.1.1 无禁忌症情况下可考虑使用弹力袜（IIb 类推荐，C 级证据） 6.1.2 对于中重度 PTS 且出现明显水肿的患者，可以考虑使用间断加压方式（IIb 类推荐，C 级证据） 6.2 药物治疗 6.2.1rutosides、海曲司明和去纤维蛋白多核苷酸治疗 PTS 安全有效性尚不确定（IIb 类推荐，B 级证据） 6.3 运动治疗 6.3.1 若可耐受，可考虑在医生监督下进行为期至少 6 个月的腿部力量训练和有氧运动（IIa 类推荐，B 类证据） 6.4 静脉性溃疡管理 6.4.1 推荐加压弹力袜治疗静脉性溃疡（I 类推荐，A 级证据） 6.4.2 多成分加压系统较单一加压系统更为有效（I 类推荐，B 级证据） 6.4.3 己酮可可碱单用或与加压治疗联用有助于治疗静脉性溃疡（IIa 类推荐，A 级证据） 6.4.4 对于难治性血栓后静脉性溃疡患者，可考虑静脉瓣重建（IIb 类推荐，C 级证据） 6.5 血管内治疗和外科治疗 6.5.1 对于症状严重且存在髂静脉或腔静脉阻塞的患者，可考虑外科治疗（例如股静脉 - 股静脉或股静脉 - 腔静脉搭桥，IIb 类推荐，C 级证据）或经皮血管内再通（例如植入支架或球囊成形，IIb 类推荐，C 级证据） 6.5.2 对于症状严重且股静脉、髂静脉和腔静脉形成血栓后阻塞的患者，或许可以考虑联合外科和血管内再通治疗（IIb 类推荐，C 级证据） 6.5.3 对于严重症状性 PTS 患者，或许可以考虑阶段性静脉瓣转移或静脉转位（IIb 类，C 级证据） 7. 特殊人群 7.1 上肢 PTS 上肢 DVT（UEDVT）包括锁骨下静脉、腋静脉和肱静脉血栓。UEDVT 后 PTS 发病率 7%-46% 不等，危险因素包括残余血栓、锁骨下和腋静脉血栓等。 上肢 PTS 同样减低生活质量，影响上肢功能。针对上肢 PTS 管理的研究较少，尚无有关加压袖子或绷带预防或治疗上肢 PTS 的研究。另外，溶栓或血管内或外科治疗疗效不确切。因此，无法就 UEDVT 后 PTS 制定具体推荐，预防上肢 PTS 可参考 DVT 初级和二级预防以及最佳抗凝治疗推荐。 7.2 儿童 PTS 不同研究得出的儿童 PTS 发病率不尽相同，可能与研究设计异质性、PTS 诊断方法不同等有关。最新指南推荐 Manco-Johnson 评分或改良的 Villalta 评分作为儿童 PTS 评判标准。鉴于缺乏重测信度数据，指南推荐确诊儿童 PTS 需要两次独立评估，并且相隔时间至少为 3 个月。 由于儿童 PTS 领域研究匮乏，目前尚无法就儿童 PTS 预防和治疗作出推荐，预防 PTS 科参考 DVT 初级和二级预防以及最佳抗凝治疗推荐。 8. 总结 PTS 是一种常见的 DVT 慢性并发症，并造成很大的经济负担。本篇声明从 PTS 流行病学、预防、诊断和治疗等多方面为临床医生提供了以证据为支持的推荐，但指导 PTS 管理证据并不充分，许多推荐基于的证据水平较低。 9. 展望 针对 CDT 和 PCDT 在预防急性近端 DVT 后 PTS 中作用的 ATTRACT 研究正在进行中，以下几方面也需要我们进一步研究 1）病理生理和危险因素：更好地阐明 PTS 病理生理；构建综合临床和生物标志物信息的 PTE 风险预测模型；研究炎症和血栓形成倾向与 PTS 之间的关系，发现新的治疗靶标；危险因素调整在预防 PTS 中的作用 2）PTS 诊断：制定针对儿童的，静脉疾病特异性的生活质量量表，促进对 PTS 对儿童生理和心理影响的认识 3）PTS 预防：CDT 和 PCDT 在上肢 PTS 和儿童 PTS 中的预防作用；弹力袜和其它加压方式预防上肢 PTS 和儿童 PTS 的有效性；抗炎药物、他汀、长期低分子肝素和新型口服抗凝药减少 DVT 后 PTS 发生的有效性 4）PTS 治疗：弹力袜和其它加压方式治疗下肢 PTS、上肢 PTS 和儿童 PTS 的有效性；药物治疗 PTS 的安全有效性和可持续性；血管内治疗和外科手术治疗严重 PTS 的安全性和长期有效性；运动在治疗 PTS 中的作用。 编辑： 沈亮 |
|
|
