腰椎滑脱症及手术方法的进展_好大夫在线腰椎滑脱指因腰椎椎体间骨性连接异常而发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。双侧椎弓崩裂发生患椎向前滑移,则称为真性滑脱。若无峡部崩裂而是椎间盘退行性或关节突骨关节病使关节突间关系改变失稳所致的滑脱为假性滑脱。 滑脱（Spondylolisthesis）是由希腊文Spondylo（椎体）和Listheheis（滑移）结合而成,表明上位椎体在下位脊椎之上向前滑移，对其认识已有二百多年历史。1782年比利时产科医师Herbiniaux首先描述L５椎体在骶椎上向前滑移而导致难产的现象。19世纪中叶以前人们一直以为脊椎滑脱是由于肥胖而导致L５在骶骨上的滑移。1854年德国医生Kilian首次提出脊椎滑脱并给予描述。次年Robert通过对腰骶部的解剖研究发现如果L５后弓完整,则滑脱不会发生，切断L５后弓则L５可自由滑动。1882年Neugebauer认为滑脱可系先天性或获得性。小关节间部无缺损,但有拉长时也可发生L５向前滑移。但他并没有提出是否由于腰椎峡部骨折或局部薄弱导致椎体滑脱。 一 分类 Newman和Stone通过15年对319例病例进行分析，首先对椎体滑脱分类，Wiltse在此基础上将椎体滑脱按病因分为五型，并得到国际腰椎研究学会的认可。如表16-1 表16-1椎体滑脱WILTSE分类
该分类具有一定的局限性，其建立在病因学及影像学混合的标准上，并不包括日益增多的手术后滑脱。 1982年Marchetti和Bartolozzi对脊椎滑脱提出了新的分类方法，且于1994年进行修正。该法没有将峡性因素放在最重要的位置，而是将发育和发育不良性脊椎滑脱作为首要因素。如表16－2 表16-2 Marchetti-Bartolozzi脊椎滑脱分类
二 流行病学 一般认为腰椎滑脱的发病率约为5%，可因年龄，地区种族，职业，性别而异。有报道，6岁时伴有或不伴有脊柱滑脱的峡部裂的发生率为4.4％，18岁增至6％ 。成人脊柱滑脱的发病率似乎比较稳定约为6.0％40岁后（尤其40～50岁以上的患者）发病率的上升与退变有关。峡部裂滑脱中，欧美白人的发病率为4～6％，黑人为1～3％，爱斯基摩人可高达40～50％。但Eisenstein曾对南非人骨骼的研究发现其发生率3.5％,并无种族及性别的差异。 VITRA等对1100名45～64岁的芬兰人进行研究,发病率男性7.7％，女性4.6％。而Rosenberg发现DS女性为男性的4～6倍,黑人为白人的3倍.我国学者任玉衡对著名的运动员调查后发现总发病率20.7％,特别为排球杂技项目。 三 病因 腰椎滑脱病因至今尚不十分明确,各家观点亦不一致,归纳起来包括以下几个方面学说。 １ 先天性学说 有人提出,当一侧椎弓的两个骨化中心不愈合或一个骨化中心分裂为二时,即可形成椎弓崩裂,但迄今为止尚无足够的胚胎学与解剖学证据。腰椎的先天性发育畸形及局部结构的薄弱,具有特殊的病因学意义。临床上发现椎弓发育细长时,局部易发生骨折。遗传因素认为是峡部裂的重要成因之一。已有研究证实,腰椎峡部裂在发病率上具有种族与性别的差异。在爱斯基摩人中可高达20%~26%。Backer报告400名学生及其家长中，三对父子同时存在椎弓崩裂。Scott认为遗传性脊柱滑脱多表现为常染色体的异常。 ２ 创伤学说 目前,多数学者认为此病系后天性,与外伤及劳损关系明确。许多研究表明后天性峡部裂腰椎滑脱是由于腰椎峡部疲劳性骨折。尽管神经弓能承受很大强度，但体内外实验表明反复加载可导致腰椎峡部的骨折。虽一次严重损伤可引起急性骨折，但通常的发生机制是反复的应力。故运动员的峡部裂的发生率较高。 ３ 峡部发育障碍及外伤混合学说 认为峡部局部结构薄弱,外伤易致峡部断裂。 综上所述,椎弓崩裂由多种因素引起,一般认为是在遗传性发育不良的基础上,关节突间部遭受到反复的应力所造成。椎间盘的退变导致椎间隙狭窄,进一步发展,小关节也发生退行性改变,软组织支持结构作用减弱,由此产生退行性滑脱。 六 临床症状和体征 腰痛是腰椎滑脱最常见的临床表现，可伴有根性疼。轻度滑脱腰柱活动稍有限制，步态基本正常。滑脱程度加重，椎旁肌痉挛,腰部活动受限,腰部可出现阶梯样改变。在严重滑脱,体检可见腰椎前凸增加,躯干缩短,前腹出现皱折,髋外旋,心形臀部和特有的蹒跚步态, Thalen和Dickson认为此步态是畸形和腘绳肌紧张所致。若骶神经出现移位或在骶骨顶处受压,患者可出现大小便功能障碍,但较少见。儿童脊柱滑脱与成人不同,在病人生长期,必须注意进一步滑脱。 七 影像学检查 Ｘ线平片是诊断脊椎滑脱的首选方法。前后位X线片一般不易显示滑脱,但在严重滑脱,其显示特有颠倒的Napoleon帽征象,是因L5椎体向前重度滑移,X线片是L5椎体的轴向投影。站立和负重摄片,可增加滑脱的滑移程度和表现,提示存在腰椎不稳。过伸过屈位可显示滑脱部位或腰椎其他水平有无过度活动。Ferguson位可以显示腰骶结合部及L５横突骶骨翼和这些结构间的区域。Meyerding将骶骨上关节面分为四等分,根据L５在骶骨上向前滑移程度将滑脱分为四度。Ⅰ°为0%~25%;Ⅱ°25%~50%;Ⅲ°50%~75%;Ⅳ°>75%。若>100%则称脊椎脱离。Newman在此基础上进行改良，既表明滑脱程度，也说明L５的旋转程度。Boxall采用下位椎体前后径上前移的百分比来描述滑脱百分比。Wiltse则采用骶骨倾斜，滑脱角和骶骨水平角等。骶骨倾斜是指骶骨与垂直面的关系,进行性滑脱时,此角变小。滑脱角即矢状面的旋转是指骶骨与Ｌ５的成角关系，又称腰骶后凸角,进行性滑移时，此角增大。骶骨水平角是指骶骨上缘与水平面的成角关系，进行性滑脱时，此角减少。 MRI可观察下腰神经根和L４L５椎间盘退变程度,有助于确定融合节段范围。若L４L５椎间盘有退变,则应将该节段一并融合。CT扫描对诊断意义不大,对多个平面退变的年老患者,CMT可提供更多信息。SPECT对于伴有疼痛峡部裂和峡部裂患者具有较高的灵敏性和特异性。 八 治疗 滑脱的治疗方法很多,至今仍存在争论。大多数病人对保守治疗有效,少数需手术治疗。 (一) 非手术治疗 对于轻度腰椎滑脱并表现出急性或慢性下腰痛的患者,首先应进行非手术治疗.包括休息、理疗、牵引、腰背肌锻炼、推拿按摩和腰围保护等以减轻症状,防止滑脱进展。据报道取得很好的疗效。尤其儿童、青少年单纯椎弓崩裂。急性峡部骨折,若能早期诊断,通过制动大部分可自行愈合。老年患者均可采用本法。 (二) 手术治疗 手术治疗适应于长期非手术治疗无效者,目的是解除疼痛,矫正脊柱畸形,使神经压迫解除,加强腰椎稳定性。 手术适应证包括: （１） 无或有症状,滑脱大于50%,处于生长发育期的青少年。 （２） 进行性滑脱者。 （３） 非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。 （４） 非手术治疗不能缓解疼痛者。 （５） 下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。 手术方法很多,有椎板切除减压、峡部直接修复植骨内固定、脊柱融合和复位内固定等。 １ 椎板切除减压:适于有神经根或马尾神经受压及合并椎间盘突出者。椎弓可防止椎体向前滑移,并对脊柱起支持作用。但切除游离椎弓后,脊椎将进一步滑移。因此,切除椎弓时,应同时行融合术。 ２ 峡部直接修复植骨内固定:在峡部缺损部位直接修整植骨,适于青壮年有症状的椎弓崩裂或Ⅰ°以内崩裂滑脱。其优点在于重新恢复了腰椎正常解剖,对其结构和功能破坏较小,但不适于腰椎已有明显退变的老年人。 ３ 腰椎融合术:脊柱融合的方法很多,可分为后路椎板间植骨、峡部不连的直接植骨、侧后方横突间植骨融合术及前或后路椎体间植骨等。 (１) 后路椎板植骨融合术 后路椎板融合,假关节发生率高,目前较少采用。 (２) 侧后方融合术 要点为横突间植骨,有时尚需同时融合小关节。该方法可获得较高的融合率．其优越性在于:（１）可同时行减压手术;（２）植骨部位距腰椎屈伸活动轴较近,周围血运丰富,利于骨愈合;（３）术后卧床时间相对较短。横突间融合术对脊柱滑脱特别有意义,在后侧广泛减压和椎间孔切除后,仍能用作稳定脊柱。但有报道该法的假关节发生率较高，植骨融合不稳定． (３) 椎体间融合术 可经前路或后路完成。由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷,椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性,同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。前路椎体间融合,又分为经腹及腹膜外两种入路。前路椎体间融合,常用于无神经根症状仅有脊柱不稳的Ｌ５崩裂或轻度滑脱及后路已行椎弓广泛切除,难以做后路融合者。前路椎体间融合可恢复椎间隙高度,扩大椎间孔,从而使神经根减压,尤其是对后路手术失败的病人。然而,前路手术操作存在一定困难,可造成大出血、下肢静脉血栓、腹腔脏器损伤、肠梗阻及性功能障碍等并发症。后路椎体间融合术为后路椎板及椎间盘切除术后,在椎体间植骨来保持或加大椎间隙间距,且可同时行神经根探查及减压。因其符合生物力学的要求，融合率高，目前认为后路椎体间融合术是最为合理的方法． ４ 对于重度滑脱者，有学者主张椎体间融合与侧后方横突尖植骨联合应用． 复位内固定脊椎滑脱是否需要复位,存有争议。Ｗiltse认为滑脱小于25%不需复位,小于50%大多也不需要复位。Dick认为滑脱小于50%,无神经症状作原位融合,后路融合时可加用内固定器以缩短康复时间及提高融合率。大于50%的滑脱应尽可能复位。Matthiass等主张滑脱超过30%,有进行性滑脱倾向,神经功能障碍者需复位融合。复位能恢复脊柱的正常序列,椎管的形态和容积,改善外观,有利于神经根减压和腰骶部生物力学功能恢复正常等。 ５ 近年来经椎弓根内固定的应用，使复位可能和固定有效。如RF、DRFS、CD、Steffee、Socon等器械复位固定。凡是具有向后提拉力的单节段或短节段椎弓根螺钉系统都可应用，原理相似。对滑离者则采用Ｌ５滑移椎体切除术，Ｌ４复位内固定于骶骨上融合（Ｇaines手术）。内固定器不仅使滑脱复位，而且在手术后一段时间内对维持脊柱稳定，防止再滑脱起到关键作用，并能保证和促进植骨的牢固融合，从而明显提高融合率。 ６ 钛钢螺纹融合器（Threaded fusion cage，TFC） 后路椎体间植骨融合术易引起椎间隙塌陷、植骨块外突、假关节形成和植骨被吸收。TFC是针对这些缺陷设计而成的。TFC是一个70%表面多孔的金属圆管,并带有螺纹,可提供可靠的固定,将椎间隙塌陷减小到最低可能,管内植骨,以便于椎间融合。目前已经与内固定器联合广泛应用于临床，效果显著。但本法操作技术要求较高,宜慎用。 ７ leeds-Keio人工韧带 椎弓根螺钉固定技术的使用能使腰椎滑脱获得完全复位，达到坚强固定，但其术后的并发症也日益增多。Mochida首创使用leeds-Keio人工韧带外科手术治疗一组选择性的腰椎滑脱病人获得了相当于椎弓根螺钉固定技术治疗的优良的临床效果，手术主要解决了椎间稳定性或增强腰椎后柱融合效果，认为椎弓根螺钉固定式相比更适合解决腰椎滑脱的问题。特别对于滑脱程度较轻者。 (三) 手术疗效评价 评价腰椎滑脱术后疗效有多种方法，包括：下腰痛及下肢痛的临床评估，如LBOS；如果进行融合，可用影像学评价，如滑脱角，滑脱率融合率等；术前术后工作和娱乐功能的比较；以及病人对治疗结果的自我评价。此外，围手术期并发症也需考虑。 １ 腰椎滑脱的手术适应证 腰椎滑脱在人群中的发病率约为5％。其中与峡部裂和退行性滑脱占现有的患者绝大多数，正确、合理、系统的保守治疗可使部分患者症状缓解或稳定而无需手术治疗。本组中有121例经过一段时间的积极保守治疗，但症状仍然明显或加重。探讨此原因：①患者对保守治疗的认识不足；②目前社会竞争激烈，完整的保守难以进行；③患者脊柱不稳定的因素长期存在，而且腰骶部承受载荷较大，这时的保守治疗难以保证症状的长期缓解。本组术前行造影、CT检查。椎管狭窄以及滑脱引起的脊髓压迫神经根、硬脊膜牵拉，尤其是长期不稳引起的关节突关节反应性增生肥厚，使神经根管随着脊柱滑移而变得更为狭窄，是患者主要症状难以缓解的症理基础。 ２ 神经根减压对于提高手术疗效非常重要 腰椎滑脱产生症状的根本原因是马尾和神经根受到压迫，故要解除症状关健是对受压的神经根和马尾进行充分的减压。传统的减压观念多注意椎板切除减压，早期Gill曾经在较轻度的腰椎滑脱患者中取得一定的疗效，而Suk认为治疗脊椎滑脱时，必须对受损的神经根减压方可减少复位时对神经根的牵拉伤；另一方面这有利于滑脱椎体的理想复位，而单纯的椎板减压是不够的。滑脱患者受损的神经常为腰5和骶神经，后者主要是牵张于骶神经后上缘，复位是缓解牵拉力的理想措施，而腰5神经除滑脱牵拉作用外更主要的是峡部纤维软骨增生肥厚，机械和化学性致炎物质共同作用的结果。有的还伴有椎间盘突出，椎管狭窄或者松驰椎板的异常活动的压迫，特别是滑脱程度较大者。邹德威认为此滑脱的病理变化是以上下小关节突为核心向椎管并向神经管发展的，事实上本组经小关节为中心的彻底减压术而获得较好的疗效。采取神经根彻底松弛术的主观满意均在90％以上。故认为减压应走出传统的观念，仅行单纯的椎板减压的误区而应以小关节突为中心，将滑移平面的椎管，尤其是神经根管彻底减压，特别在有神经根症状的患者。 ３ 对腰椎滑脱是否必须复位 目前尚无肯定的结论，仍然是争论的热点。Wiltse是原位融合术的倡导者，还有一些学者认为原位融合疗效良好，复位并不需要，相反复位会带来很多的并发症。更多的学者认为原位融合存在着不可避免的缺陷，对复位持有较支持的观点。Kim研究表明，尽管原位融合坚强，但腰椎滑脱仍有进展。从生物力学的角度来看，手术治疗的根本目的是恢复脊柱序列的力线，将剪切应力恢复至正常水平，重建脊柱稳定性，特别应该考虑骶骨正常的倾斜角。因为腰椎滑脱畸形不单是平面畸形，不仅存在水平面上的上椎向前滑移，同时还存在矢状面上的局限性的后突畸形。Seitsalo等认为严重腰骶后突畸形对脊柱稳定性的影响要超过平移本身，它会增加椎间盘和骶髂关节上的剪负荷，加重二者退变。原位融合显然不能满足脊柱正常生物力学的要求,并非是治疗腰椎滑脱的最好方式。术中我们发现腰椎滑脱后椎管发生“阶梯”样改变，硬脊膜呈“s”样变形,且滑脱越严重，这些病理变化越明显，当滑脱矫正后则可获得改善，疗效满意。这说明椎体滑脱是该病病理变化的原因。而且若残留畸形则将增加内固定器械或植骨张力，影响手术效果。故我们建议治疗腰椎滑脱应在充分减压的基础上争取最大限度的复位。解剖复位应视为治疗腰椎滑脱的常规目标。 ４ 选择合适的内固定是手术成功的重要因素之一 近年来一些作者采用不同的内固定器材开展对腰椎滑脱的整复治疗，疗效评价不一。本文回顾我院从1991年开始采用Harrington、Steffee、Socon、RF、DRFS内固定系统分别治疗不同时期的患者。从中可总结出各种手术方式的疗效，发现哈氏系统固定存在的缺点就是固定不可靠、复位作用不肯定，本组最终复位率仅为4.7%,对滑脱角也无明显的改变。且由于远端单点固定，撑开棒以此中心前旋，使复位进行性丢失。由于全腰椎撑开融合，前凸变小，矢状面平衡失代偿。并且易发生脱钩、断棒、松动等并发症。Steffee钢板固定，稳定性强，固定折断为滑椎和上下椎，通过椎弓根螺钉的提拉作用能整复滑脱椎体，但其纵向撑开率较差,椎间隙高度和椎间孔高度改变不大。不容易纠正矢状面上的旋转，手术中往往需要先用直钢板复位，然后取下钢板折弯后第二次固定才能纠正椎体前凸，需用6枚椎弓根钉，增加了手术困难，滑脱复位率也较低。本组最终复位率仅为55.2%。Socon是近几年来在国内椎柱外科手术中运用的一种新型的治疗腰椎滑脱内固定的系统。其特点为其除了本身的椎弓根螺钉连接椎体外，另有一套复位器。但纵向撑开作用仍不强，与Steffee一样存在着不能改善腰椎矢状面上的旋转。RF装置螺纹杆结构具有撑开的作用，角度钉使得复位时，骶骨在矢状面上首发生旋转，恢复骶骨正常的倾斜度，从而改善矢状面的后凸畸形，提拉钉对滑脱椎体后拉作用使其复位的效果好。本组最终复位率为87.3%.但矫正应力过度集中，使角度钉成角度易造成断钉。DRFS装置具有RF的三维空间的矫正力，钢板强度大，硬度高，加之螺钉粗，螺距宽，产生的把持力较大，复位效果好。本组最终复位率为92.9%.故在腰椎滑脱的治疗中，我们认为RF和DRFS系统的疗效较理想。 5植骨融合是稳定脊柱提高手术有效率必须的步骤 所有的内植物植入都是暂时，只有植骨融合才是长期解决问题的途径。滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。任何的内植入对人体骨骼来说都为异物，骨骼与内植物之间存在不相容反应，且内植物有一定的疲劳度，特别是在应力的作用下，内植物会引起连接骨的退行性变化,使得内植物与骨连接处松动而脱出，即骨与内植物之间不匹配。因而只有坚强的植骨融合才能维持脊柱的稳定。异体骨植骨存在着排斥反应的风险，虽然随着生物技术以及加工工艺的发展，异体骨植骨的应用得以广泛开展，但异体排斥反应仍有不少报道。而自体植骨对于人体而言存在组织相容性,没有排斥的问题。故认为自体骨植骨融合是一种很好的方法。Schlegel和Evans从生物力学观点分析，人体重力线通过椎体前方，肌肉拉力通向后方，80％通过椎间盘，椎体间融合最符合生物力学的要求。Steffee指出成功的椎体间植骨是各种植骨方法效果中最好的。本组常规运用自体髂骨进行后路椎体间植骨融合，融合率高达92.4%。 ６ 远期疗效评估 文献报道腰骶部融合手术的临床疗效差异很大,我们认为与融合指征,融合方法,随访时间及评估标准不完全相同有关。为使腰骶部手术疗效具有可比性,必须建立统一的评估标准。应用Greenough 等推荐的作为疗效评价的客观标准，本组158例主观满意率是94.3％，客观满意率是81.6％。与Greenough等及Howe等报导的满意率相类似。分析其原因，首先是不同个体对疼痛的耐受力及对手术的期望值不尽相同，同时术后的营养、功能康复方法和社会的压力等不完全一致，亦不能忽视。如能结合Dahiel标准对不同患者实行分类评估可弥补这一不足。其次LBOS虽然全面但仍有待修正，如运动、游泳及性生活对我国多数患者难以作出准确的评估。如果评估标准能结合其他评估方面并对某些项目加以改进和完善适应我国人民的身体情况，这能更准确评估腰骶部手术的疗效。
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