第二十案 胃炎

病史：吕叟，65岁，初诊节气，大寒。    患慢性胃炎5年，经常劳累受寒而反复发作。胃脘胀痛，喜温喜按，四肢不温，神疲乏力，纳谷不佳，时有便溏。夜寐尚酣，曾经胃镜确诊为“萎缩性胃炎”。服过多种中西药物，效显不著，门诊求治。苔薄白，舌质淡，脉沉迟。
    讲解与互动：
    这什么辨证？
    学生：“虚寒。”
    哎！虚寒。脾胃虚寒，又虚又有寒。用什么方？
    学生：“理中汤。”
    就理中丸！理中汤，又撞上墙了，用了附子，理中汤里面的附子。可以用啊，理中汤没问题。你尽量避免用附子。对不对？治疗中虚有寒疼痛，《金匮要略》上面有个很好的方子。记得吗？
    学生：“金匮肾气丸。”
    金匮肾气丸？能用金匮肾气丸？
    学生：“黄芪建中汤。”
    哎！对了。黄芪建中汤。这是很有效的一个方子。中焦虚寒，疼痛，《金匮要略》上面有个“黄芪建中汤”，治疗脾胃虚寒。还有一个好方子，就两个药组成，记得嘛？
    学生：“良附丸。”
    哎！良附丸。这两个方子合在一起呀，对中焦虚寒非常有效。这萎缩性胃炎很麻烦呀，在日本萎缩性胃炎就叫胃癌前期，控制不住。萎缩性胃炎假如胃镜里面见到肠上皮化生，那就更容易转成胃癌。日本人纤维东西吃的少，吃生的鱼、鱼片吃的多，所以胃癌是日本的高发病。西医是没办法的，治疗萎缩性胃炎更没有办法，所以萎缩性胃炎必须得到控制。不控制转成胃癌的可能性机率是很大的。用黄芪建中汤合良附丸合方加减。
    脉案：
    吕叟，65岁，胃炎5年，劳累受寒发作，胃脘胀痛，喜温喜按，甚则嘈杂，四肢不温，疲惫乏力，纳呆便溏。胃镜确诊“萎缩性胃炎”。苔薄白，舌质淡，脉沉迟。脾虚失健，寒凝中焦，不通则痛。治当健脾补气吗，温通散寒。宗《金匮要略》“黄芪建中汤”和《良方集》“良附丸”加减。
    处方：
    生芪30g    桂枝10g    生白芍15g    制香附10g    高良姜10g    云苓10g    乌药10g    蒲公英10g    川楝子10g    元胡10g    乌梅10g    白扁豆10g
       建中汤里面还有姜、枣、草和饴糖，饴糖可以不用，主要就是黄芪、桂枝和白芍。黄芪量加大，白芍量加大，治疗中焦虚寒特别有效的一个方子。
    结果：
    上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，脘痛缓解，四肢转暖，精神好转，嘈杂已除，仍有纳差，苔薄白，脉沉细。寒凝渐散，健运仍差。上方去川楝子、元胡、乌药加生杜仲10g、桑寄生10g、木香10g、砂仁10g、煨葛根10g、焦三仙30g，益火生土，健脾止泻。再服14剂，食纳渐开，便溏已止，胃脘不痛。嘱服黄芪片，香砂养胃丸，发作时服上方。半年后，陪亲属到门诊，述胃痛未复，食纳亦佳。胃镜复查正常。
    按语：
    1、脾虚中寒，黄芪建中汤是效方，姜、枣、草、饴糖可去，重用生芪、白芍，温中之力大增。“良附丸”温中行气适合脾胃虚寒。
    2、云苓、乌梅是萎缩性胃炎有效药对，蒲公英健脾寒性反佐，乌药祛寒，金铃子散寒止痛，白扁豆健脾止泻，这都是重要的辅助。
    蒲公英健脾而且寒性反佐，你用了那么多的温阳药，热性药，就要用一个寒性反佐，而且公英可以消炎，健脾和胃也不伤胃，所以用上蒲公英。萎缩性胃炎，特点是没有胃酸，嘈杂为主，所以你不要加生牡蛎、龙骨、乌贼骨这些制酸的药，否则会加重嘈杂。
    3、二诊开胃止泻，采用益火生土和醒脾行气之法。用生杜仲、桑寄生、木香、砂仁来处理纳呆便溏。