桂枝去桂加茯苓白术汤 (方组、临证参考用量}芍药9g 炙甘草6g 生姜9g 白 术9g 茯苓9g 大枣12枚 上6味,以水1600ml,煮取600ml,去滓,温服200ml,每 月3次。 (功效)调和营卫,健脾利湿。 (主治)发热,恶风寒,无汗,头项强痛,心下满微痛,小 便不利,苔白,脉浮缓。 + (临证加减} 1.本方加白薇、地骨皮、青蒿治低热,翕翕发热,小便不 利者。 . 2.本方加川朴花、法半夏、杏仁治流行性感冒,痰多伴有 胸闷,胃胀欲呕者。 3.本方加枳实、僵蚕、蜈蚣、地龙治心下有宿痰之饮. 4。本方去芍药、白术、茯苓。加苍术、防风治内伤冷饮, 外感寒邪而无汗者,名神术汤。 5.本方去芍药、茯苓。治内伤冷饮,外感寒邪有汗者,名 白术散。 第四节 桂枝汤证疑似证(28—30) 一、桂枝去桂加茯苓白术汤证(28) [原文] 服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂 枝去桂加茯苓白术汤主之。(28) 芍药三两 甘草二两,炙 生姜切 白术、茯苓各三两 大枣十二枚。擘 上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云,桂枝汤今去 桂枝,加茯苓、白术。 [提要] 水气内停兼太阳经气不利的证治。 [释义] 桂枝去桂加茯苓白术汤证的主证是心下满微痛,小便不利,兼见头项强 痛,翕翕发热,无汗。病因病机是水气内停,太阳经气不利。治法是健脾利水,宣通气 化,方用桂枝去桂加茯苓白术汤。 本条开首即言“服桂枝汤,或下之”可知前医认为“头项强痛,翕翕发热,无汗” 为桂枝汤可汗证,故以桂枝汤发汗;又认为“心下满微痛”是可下之证,而施下法。然 汗下后,前述证仍在,其故为何?盖病在内者,可以反映于外,病在腑者,可以外证于 经,综观“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利”诸证既非桂枝汤证, 又非里实可下之证。实乃水气内停,太阳经气不利所为。 “小便不利”是辨证的关键,因小便不利,为气化不利,水邪内停的反映。水邪内 留,势必影响太阳腑气不利,膀胱气化失司,而致小便不利。若水邪郁遏太阳经中阳 气,经脉不畅,则见头项强痛,翕翕发热之证;若水邪凝结,致里气不和,则可见心下 满微痛之证。从“小便不利”一证得知水饮内停为本证病本所在。水邪为患,法当利 水,汗下两法均非所宜。如不利其小便则经腑之证不得解除,故取利水宣通之法,水邪 一去,诸证悉平。 [选注] 成无己:头项强痛,翕翕发热,虽经汗下,为邪气仍在表也。心下满,微痛,小便 利者,则欲成结胸。今外证未罢,无汗,小便不利,则心下满,微痛,为停饮也。与桂 枝汤以解外,加茯苓白术利小便行留饮。((注解伤寒论。辨太阳病脉证并治法上)) 柯韵伯:汗出不彻而遽下之,心下之水气凝结,故反无汗而外不解,心下满而微痛 也。然病根在心下,而病机在膀胱,若小便利,病为在表,仍当发汗,若小便不利,病
为在里,是太阳之本病,而非桂枝证未罢也,……。((伤寒来苏集。伤寒论注.桂枝汤证 下)) 章虚谷:太阳外邪不解而无汗者,必有恶寒,里有水邪上逆,必有心悸,或咳或呕 等证,如小青龙、五苓散各条之证可见也。此条外证无恶寒,内证无心悸,咳呕,其非 水邪上逆,表邪不解可知矣;其心下满微痛者,由误下而邪陷三焦表里之间也, <经) 云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”故翕翕发热,无汗而不恶寒,非太阳之邪也;翕翕 者,热在皮毛,应三焦也,盖脾胃之气,必由三焦转输,外达营卫,三焦邪阻,脾胃之 气不能行于营卫经络,故内则心下满微痛,外则头项强痛,发热无汗,中则水道不通, 而小便不利也。所以此方在助脾和胃,以生津液,宣化三焦之气,使津气周流,表里通 达,小便自利,其邪亦解,故曰小便利即愈。不曰汗出愈者,明其邪不在表,而在三焦 中道也,故其方又与小柴胡之和解表里相同,小柴胡主足少阳,此方主手少阳也,其与 五苓散证治不同,亦非方之加减有错误也。(<伤寒论本旨。汗吐下后篇>) 钱天来:头痛项强,中风伤寒均有之证也。翕翕发热,是热在皮毛,中风证也,无 汗则又伤寒本证矣。就此诸证,为风寒兼有无疑矣,而但服桂枝汤,是治风而未治寒 也,故仍头项强痛,翕翕发热无汗而不解也。又或误下,所以有心下满微痛之证,乃下 后邪气陷入而欲结也。小便不利,太阳之热邪内犯膀胱,气化不行也。治之桂枝汤去桂 加茯苓白术汤,未详其义,恐是后人传写之误,未可知也,即或用之,恐亦未能必效 也。……仲景立法,岂方不对证,而能为后世训乎。余窃疑之,大约是历年久远,后人 舛误所致,非仲景本来所系原方。近代名家,悉尊成氏之训,俱强解以合其说,谓用之 而诸证悉愈,吾不信也。(<伤寒溯源集.太阳下篇>) 陈修园:太阳病服桂枝汤,服后未愈,医者不审其所以未愈之故,或疑桂枝汤之不 当。而又下之,仍然表证不解,而为头项强痛,翕翕发热、无汗,且又兼见里证而为心 下满微痛,小便不利者,然无汗则表邪无外出之路,小便不利则里邪无下出之路,总由 邪陷于脾,失其转输之用,以致膀胱不得气化而外出,三焦不行决渎而下出, V内经) 曰:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”是言通体之太阳也。此时须知利水法中,大有转旋 之妙用,而发汗亦在其中,以桂枝去桂加茯苓白术主之。所以去桂者,不犯无汗禁也, 所以加茯苓白术者,助脾之转输,令小便一利,而诸病霍然矣。(<伤寒浅注.辨太阳脉 证篇)) (医宗金鉴):此条为汗下后表不解,而心下有水气者立治法也。服桂枝汤或下之, 均非其治矣。仍有头项强痛,翕翕发热,无汗之表证;心下满,微痛,小便不利,停饮 之里证。设未经汗下,则是表不解,而心下有水气,当用小青龙汤汗之;今已经汗出, 表里俱虚,小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收;避无汗心下之满,加苓术之 燥渗,使表里两解,则内外诸证自愈矣。(<医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注.辨太阳 病脉证并治中>) 唐容川:此与五苓散互看自明,五苓散是太阳之气不达,故用桂枝以宣太阳之气, 气外达则水自下行,而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝重苓术,以行太阳 之水,水下行则气自外达;而头痛发热等证, 自然解散,无汗者必微汗而愈矣。然则五 苓散重在桂枝以发汗,发汗即所以利水也,此方重在苓术以利水,利水即所以发汗也, 实知水能化气,气能行水之故,所以左宜右有。(<伤寒论浅注补正.太阳篇上>) .
[评述] 对本条的理解,注家历来争论较多。有关病机的认识,焦点在于有无表 证,成氏、 <医宗金鉴)等认为本证外证未罢,内有停饮;柯氏谓之心下之水气凝结, 并强调其“病根在心下,而病机在膀胱”;章氏认为本证既非表邪,也非停饮,而是三 焦邪阻,脾胃之气不能行于营卫经络而成;陈、唐二氏提出此为太阳之水不行,其病不 在太阳之经,而在太阳之腑。众说纷纭,各执一是,但亦不乏片面与牵强,而不能自圆 其说。我们认为陈、唐二氏之论切中病机,尤其是坚持去桂不去芍,而忠于原著的精 神,值得称道。 [治法] 健脾利水,宣通气化。 [方药] 桂枝去桂加茯苓白术汤方。 [方义] 本方是桂枝汤唯一去了桂枝而仍以桂枝命名的方剂。方由桂枝汤原方去桂 枝加茯苓、白术组成。桂枝汤所以去桂,理由有二:一为表邪已解;二为汗下之后津液 有伤。芍药、甘草酸甘益阴;生姜、大枣培补中气,协和诸药;加茯苓、白术,助脾转 输,淡渗利水,使内停之水尽从下去,则心下满,头项强痛,翕翕发热诸证皆可随之而 解。 方后注云:“小便利,则愈”,说明服药之后的反映,关键在于小便通利,若小便通 利,水饮得去,诸恙得除,故知气能行水,水亦能化气也。 [方论选] 成无己:头项强痛,翕翕发热,无汗,虽经汗下,为邪气仍在表也。心下满,微 痛,小便利者,则欲成结胸。今外证未罢,无汗,小便不利,则心下满,微痛,为停饮 也。与桂枝汤以解外,加茯苓白术利小便行留饮。((注解伤寒论。辨太阳病脉证并治 上)) 柯韵伯:……若小便不利,病为在里,是太阳之本病,而非桂枝证未罢也,故去桂 枝而君以苓术,则姜芍即散邪行水之法,佐甘、枣效培土制水之功。此水结中焦,只可 利而不可散,所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去,而太阳表里证悉除,所谓 治病必求其本也。((伤寒来苏集.伤寒论注.桂枝汤证下)) (医宗金鉴):“去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛,发热无汗之表 乎?细玩服此汤,曰余依桂枝汤法煎服,其意自见。服桂枝汤已,温复令一时许,通身 浆浆微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂枝则是芍药、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走 营卫之品,而曰余依桂枝汤法,无所谓也。且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝 去芍药加附子汤主之。去芍药者,为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可 知矣。((医宗金鉴.订正仲景全书。伤寒论注.辨太阳病脉证并治中)) [点评] 对于本方去桂枝问题,歧义颇多,大致有以下几种观点: (1)以柯氏为代表的注家,认为原文无误、主张去桂。方有执、许宏、陈修园、唐 容川等皆持此说。其去桂之理,一在于无汗而非桂枝证,故不用桂枝;---~]此表里同 病,而以里证水饮为主,故不可用桂枝治表,而专以苓、术、芍治里。亦有提出此证经 汗下后,邪不在太阳之经,而在太阳之腑。故于桂枝汤中去桂而加苓、术,变解肌之法 为利水之剂,俾小便利,水去满除而热自退。 (2)以<医宗金鉴)为代表的注家,认为去桂是去芍药之误。陆渊雷亦持此说。理 由有三:其一,去桂何以治无汗之表。其二,若去桂则“余依桂枝汤法煎服”句无法理
解。其三,此证心下满微痛,与桂枝去芍药汤证胸满相似,故去芍药之酸收,以避无汗 心下之满。此说貌似正确,但经不起仔细推敲。首先,留桂去芍以治表,只宜有汗之 表,而与原文“无汗”不符。其次,“余以桂枝法煎服”句,只是成注本第十卷附录之 文,而赵本、 <玉函经)、 (千金翼方>等书均无此说,仅注明“温服一升,小便利则 愈”,是知本证重在利小便,而不在发汗,考<神农本草经)载:“芍药,“去水气,利 膀胱大小肠”,故去芍药之理,与此不符。其三,本证心下满与桂枝去芍药汤之胸满, 其病位、病机皆不相同,故不得依此作为去芍药之依据。 (3)成无己等注家,主张桂枝汤不去桂加茯苓、白术。用桂枝汤解外,加苓、术利 小便,以达表里双解之功。验之临床,亦成一家之见。此外,钱氏认为大约是年代久 远,恐怕有传写之误,非仲景原方。更有阎德润((伤寒论评释))提出去桂去芍均可。他 认为“桂与术同为芳香性健胃药。去彼加此者,亦因其已服桂枝汤不差故也,如以为不 去桂枝另加术,则二味发生协同作用,其力强矣。亦不必勉强改去桂为去芍,如头项强 痛将何以镇静之乎?故以斥去芍药亦非也。我认为二味之作用相同,去彼改此,不必取 烦”。 笔者倾向于第一种说法,而唐氏(唐注见选注项)之注盖得仲师之妙趣,愿与同道 深入研究。 [临床应用] (1)后世医家运用 <方极)载:“治桂枝汤证而悸,小便不利,不上冲者。 (2)现代应用 1)关氏根据临床6例病案统计结果,中医诊断为风寒外袭、水饮内停证及水饮 内停、阳气外郁证。现代医学诊断为癫痫及胃肠型感冒而见心下胀满、疼痛、头项强 痛,小便不利,恶寒,发热,苔白等脉症者均可使用本方。 2)毕氏以桂枝去桂加茯苓白术汤治疗胃脘痛200例,痊愈189例,好转6例, 无效5例,总有效率97.5%,适用于脾胃气虚型、脾虚肝郁型及胃阴亏虚型。 3)李氏报道运用桂枝汤加苓、术治疗妊娠水肿、妊娠癃闭而获效。 4)唐氏报道桂枝去桂加茯苓白术汤治愈恶寒不解。 (3)医案选录 1)低热:陈慎吾先生曾治一数年低热患者,而有翕翕发热,小便不利等证。陈用 本方仅三剂,便热退病愈。足见经方用之得当,其效甚佳。(摘自(伤寒论诠解)) 2)恶寒不解:李××,男,58岁,1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期 间偶感风寒复伤油腻,致头痛咳嗽,恶寒无汗等症。曾服APC、安乃近等西药,并迭 进中药解表发汗之剂,始终不得汗解,反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强,骨节酸 楚,恶寒特甚,虽重裘棉帽毛靴加身,仍啬啬寒颤,伴咳嗽引胸脘掣痛,痰多易咯,初 吐白稠痰,继则痰稀如水,脘闷纳呆,舌苔白润,根部较厚,脉浮而紧。据脉症分析, 当属风寒束表,肺气失宣,遂疏葛根汤加味与服。讵料复诊告谓:服药后又啖热粥一 碗,并重棉温覆良久,仅觉身热片时,仍未得汗,而诸症如故。余甚疑虑,再三询之, 除前症仍在外,尚有小便频涩,量少色黄一症,乃悟为水气内停,太阳经气被阻,不能 敷布肌表之故。(伤寒论)云:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下
满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。然此例患者,无发热之症,而有 恶寒之征,是水停经滞之甚者。故用该方而不去桂,以利通阳,且苓术得桂枝,其利水 之力更胜;复因其咳嗽痰多,纳呆脘闷,又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机,助苓 术利水化湿。遂疏方为:桂枝9g,白芍9g,茯苓12g,白术lOg,杏仁9g,炙甘草3g, 白蔻6g(后下),生姜lOg,大枣5枚。水煎2次,取汁混合,分3次温服。3月16 日 三诊:上方一服约半时许,小便遂通,半日间共解小便9次,溺清长而无滞涩之苦,恶 寒始罢,诸症亦随之而减。今仅微咳头胀,前方去桂枝并减其量,再剂而瘥。自按:风 寒外袭,病邪居表, 自当汗解,然患者累经发汗之剂,而汗终不出且诸症缠绵不解何 也?因未明证由水气内停,遏阻太阳经气外达,虽有表证,而以里证为主,里气不通, 表亦不和,是以治难奏功。正如(伤寒医诀串解>所云:“因膀胱之水不行,营卫不调, 不能作汗……是水在下焦。”故治当“引而竭之”,疏利小便,如此里通外调, 自可奏 捷。(<国医论坛)1991;(2):封底) 3)胃脘痛:徐某某,男,27岁,工人,1989年8月29日初诊。 上腹部疼痛18年,加重2年,患者自9岁之时因食水饺过多而当即感脘腹胀满,同时 腹泻,经治腹泻已止。从此之后,腹部经常胀满,吐酸水,饮食明显减少,反复吐血、便血, 曾因上消化道出血而手术治疗,术后胃脘疼痛仍反复发作,多次住院。遍服甲氰咪呱、204 胃特灵、保和丸、参苓白术丸等,效果不显,遂来诊。刻诊:不但空腹时疼痛,而且每因饮食 入胃之后,即刻疼痛,有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛,更为甚者,每因饮水、或饮茶后即感 心口隐隐而痛。若仰卧时,上腹部自感胀满,如有物堵其间,大便排解无力。面色萎黄,精 神萎靡不振。舌质稍淡,舌体大,苔薄白、微黄而滑,边有齿印。右脉浮弦,关虚大,左脉沉 弦。诊为胃脘痛,属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤:炙甘草15g,白芍50g,白 术50g,茯苓50g,大枣30g,生姜50g。3剂后疼痛减其大半,饮食较前增多,胀满已明显减 轻,宗上方仍服3剂,疼痛已止,胀满已除。为巩固疗效,仍服上方10剂,而疼痛一直未 发。(<中国医药学报)1990;5(5):49) [按语] 桂枝去桂加茯苓白术汤证作为桂枝汤证的疑似证反映仲景临床思维,匠心 独运,颇受启迪。太阳病可以内传太阳膀胱之腑,如五苓散证,而太阳腑病也可影响太 阳经气不利,即桂枝去桂加茯苓白术汤证,此证似表非表,辨证眼目在于小便不利,水 停为患。治疗关键在于利小便以助宣达气化。 现代医家根据本证三组证候群:即太阳经证头项强痛,翕翕发热,无汗,太阳腑证 及中焦症状心下满微痛,广泛运用于感冒,尤其是胃肠型感冒;水肿,胃脘痛及癫痫由 心下有宿疾水饮触发者。 还有根据临床实际,常用桂枝汤加苓、术取效者,亦为临床事实,故笔者前述,愿 与同道深入研究。
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