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正邪相争话伤寒(170~200)

2015-02-08  学中医书馆

170.伤寒脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。方三十二。(用前方。)

脉浮发热是正气趋于体表去抗邪,无汗是邪气把体表封锁的比较严密,这时正气需要的是鼓足劲往外冲,应该给予麻黄汤、桂枝汤之类,如果误给了白虎汤,那等于帮助邪气,轻者使表证更加难解,严重者可能因凉药寒中而出现下利,这样清法起到了下法的作用,会引邪入里形成结胸、痞证等变证。所以用白虎汤必须等到渴欲饮水,无表证时才行,病邪到了阳明这里,阳明完全有实力把它灭掉,但既然阳明要打硬仗,就需要大量的水分来补充,所以口渴是反映阳明里热最有价值的一个症状。如前面两条记载,即使在时时恶风或背微恶寒等疑似表证未解的情况下,也可以凭口渴断定表证已解,放心地使用白虎汤。

171.太阳、少阳并病,心下硬、颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。方三十三。

邪气侵犯首先犯太阳,如果太阳的正气比较足,可以始终把邪气拒于体表,这里是由于太阳的实力不足,邪气就入里攻击少阳,但先前攻击太阳的部队还没有撤军,还有颈项强,这就形成了太阳少阳并病。少阳属木,喜欢条达,被邪气控制以后就会郁结,如果结成有形就是心下硬,但少阳的这种硬和结胸、痞证不同,少阳的硬是正气被压缩造成的,如果把邪气散开,就相当于给正气解了围,结硬自然会消散,即少阳的痞硬可以通过体表散出,痞证和结胸的结硬是邪气和正气混在了一起,不可能再从体表解散,只能是一个在中焦就地解散,一个通过胃肠向下排出。而少阳的结硬千万不能用下法,下之后可能导致悸而惊,并且本证还有太阳病未解,下后甚至形成结胸。本条和第142条非常相像,该条是时如结胸、或眩冒,反映了气结而不紧,本条已经是正式的心下硬了,比142条更加偏里,更容易被人误认为是里实,所以强调慎勿下之,而是采用和该条一样的刺法。

172.太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。三十四。

黄芩汤方

黄芩 三两  芍药 二两  甘草 二两,炙  大枣 十二枚,擘

上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩 三两  芍药 二两  甘草 二两,炙  大枣 十二枚,擘  半夏 半升,洗  生姜 一两半,一方三两,切

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。

太阳与少阳合病,《医宗金鉴》认为既有太阳的发热恶寒,又有少阳的寒热往来。但发热恶寒和往来寒热混在一起到底是什么样,让人很难揣摩。因此我们认为,应该是既有发热恶寒,头项强痛,又有少火被郁的口苦咽干目眩之类的症状,这两组症状是可以同时存在的。针对这种情况,无疑还是要以疏散为主,用柴胡桂枝汤之类的比较合适,但有时少阳的郁滞可以化火,而这个火由于气机不畅又不能充分的散到体外,就会自寻出路,克其所不胜,影响肠胃而出现或利或呕。原文的表述是“自下利者”、“若呕者”,就说明并不是所有的太阳少阳合病都下利或呕吐,只是一些特殊的情况才出现,所以本条只是属于太阳少阳合病的特殊情况,具体症状应是外有寒热头痛,内有呕吐或下利。

黄芩汤用黄芩清少阳胆热,芍药疏通木气郁滞,甘草、大枣补土。这里有个问题,一般来说太阳表邪不解,不能用清法或下法,既然是合病,为什么只清少阳,而不解太阳之表呢?单纯太阳病时,邪气侵犯体表以后,要努力地往里进攻,先进去的一部分化热成实,需要清或下,但体表还有一部分未进来的敌人,这时用清下就把敌人放进来了,所以要用麻杏石甘汤或小柴胡汤,用麻杏石甘汤的是邪气要往阳明方向跑,用柴胡汤的是邪气往少阳方向跑,因此一用石膏清热,一用黄芩清热,但都要在清的同时配以宣散。如果是太阳少阳合病的情况就不同了,这时可以认为敌人是兵分两路的,一路进攻太阳,另一路进攻少阳,结果进攻少阳的敌人先得手,并进一步化热了,它肯定要从里向外去接应在太阳的同伙,最终太阳之邪和少阳之邪会师,就都化热了,不会再有恶寒。所以李克绍先生认为本证的太阳之热,实质是来自少阳,是少阳从里面透出的,只要清少阳之热就能解决问题,因此方中只有黄芩,没有柴胡。陆渊雷也曾经说过:“虽或发热,非因风寒刺激而起,故不用解表之药”。

或有人问:现在有一个太阳病,先进去了一半邪气,还有一本在外面留着,先进去的外邪逐渐入里化热了,这部分化热的邪气不是同样可以透出去接应它的同伙吗?那样的话和太少合病还有什么区别呢?其实是有根本区别的,太阳病时只有一股邪气,一股邪气就只能有一种势头,即向里冲的势头,虽然有一部分先成功的进去了,它还要继续往前冲,不可能掉头回来,我们看战争影片,部队要攻城了,肯定要一鼓作气,整个部队都进去才算完,不可能前头的士兵刚攻进去,突然回头接应同伴;太少合病是同时有两股邪气,这样先成功的那一股可以有精力接应友军。

退一步说,即使现在太阳之邪和少阳之邪还,没有会师,这时也不用解表,只清少阳热就行了。试想有两股敌人,一股还在城外,一股已经杀进来了,我们是顾哪一股呢?肯定是先消灭里面的,因为里面的邪气危害大。两股邪气和一股邪气的区别就在于它们两条心,消灭一股,另一股就没心气再侵犯了。象秦晋联合包围郑国,眼看郑就要亡国了,这时有烛之武说退秦师,晋马上也就撤退了。如果是一股部队,你消灭了它的先锋,后面的将士还会进攻,从这里就看出合病与并病的根本区别,即邪气是二还是一,也解决了一个疑惑:既然叫合病,却没用用太阳之药。如果是并病的话,肯定不能只清里,或先清里,后解表。

刘渡舟先生医案:王某,男,28岁。初夏迎风取爽,而头痛身热,医用发汗解表药,热退身凉,头痛不发,以为病已愈。又三日,口中甚苦,且有呕意,而大便下利粘秽,日四五次,腹中作痛,且有下坠感。切其脉弦数而滑,舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。

黄芩10g,白芍10g,半夏10g,生姜10g,大枣7枚,甘草6g。

服3剂而病痊愈。(《新编伤寒论类方》)

本案应该是太阳与少阳的合病,有意思的是开始服完解表药,疾病好象痊愈了,过了3天又出现症状,我们认为这更符合临床实际,因为少阳病往往不是当天就能表现出来,“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”,“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也”,可见少阳病常定型于第三天,开始的两天没有少阳的症状,不等于没有少阳病,可能还处在少阳病的潜伏期。本案开始用了解表药,即使不用解表药,可以推断,3天以后随着少阳化热而外蒸,其寒热表证也会消失。但这个解表又必须要用,因为我们不是神仙,谁能在潜伏期就推断出3天后正式形成少阳病呢?

173.伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。方三十五。

黄连 三两  甘草 三两,炙  干姜 三两  桂枝 三两,去皮 人参 二两  半夏 半升,洗  大枣 十二枚,擘

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服。昼三夜二。疑非仲景方。

有些病人胃气不强,伤寒后邪气容易入胃,而胃为中土,是上下交通的枢纽,胃中有了邪气就会上下不通,水火无法既济,时间长了胸中积热,腹中积寒而痛。胃被邪阻不能顺降就会欲呕吐。本证和半夏泻心汤证虽然都是中焦不通,但该证是邪正错杂结于中焦,部位比较集中,形成了痞硬;本证则是寒热分处于上下,比较散。看煎煮方法也能看出区别,半夏泻心汤是煎两次,味厚药浓,其气紧凑,作用就比较集中,专攻中间的痞硬;黄连汤仅煮一次,没有被浓缩,其作用也就不被“压缩”,而是可以分开,清上温下,方中黄连、桂枝似乎可以看作是交泰丸的滥觞,其余的药补中调中,除去胃中邪气而恢复升降功能。半夏泻心汤证没有腹痛,可以用黄芩,本证则因腹中痛而去黄芩。

赵守真先生医案:陈襄人,男,25 岁。久泻得愈后,又复呕吐,医者以为虚也,进以参、术、砂、半;又以为热也,复进以竹茹、麦冬、芦根。诸药杂投,终属无效。

现证为:身微热,呕吐清水,水入则不纳,时有冲气上逆,胸略痞闷,口不知味,舌尖红燥,苔腻,不渴,脉阴沉迟而阳则浮数,此吾诊得之概状也。

窃思其病泻久脾虚,水停胃中不化,随气上冲而作呕,而水入不纳,由于胸中郁热所抗拒。乃上热中虚之证,治之以《伤寒论》黄连汤。此用姜、桂、参、草温补脾胃而降冲逆,黄连清胸热,伴半夏以止呕吐,为一寒热错综之良方。

服药呕吐渐止,再剂,证全除,能进稀糜,后用五味异功散加生姜温胃益气而安。(《治验回忆录》)


174.伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞕一云脐下心下硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。三十六。

桂枝附子汤方

桂枝 四两,去皮  附子 三枚,炮,去皮,破  生姜 三两,切  大枣 十二枚,擘  甘草 二两,炙

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

去桂加白术汤方

附子 三枚,炮,去皮,破  白术 四两  生姜 三两,切  甘草 二两,炙  大枣 十二枚,擘

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两。此本一方二法,以大便鞕,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂,附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。

伤寒八九日,邪气应该或衰退,或入里,但这里因为是风湿之邪,湿性比较缓,所以天数虽久也没大变化,仍然在体表徘徊,也就没有呕、渴等里证表现。湿邪重着,所以感受风湿不象感受风寒那样仅是疼痛,风湿是身疼而且重,甚至不能自转侧。湿邪虽然呆着不愿动,风邪可是好动的,有了风邪的参与,就有了疼烦的感觉。伤寒因为邪正打的很激烈,脉就会有紧,也可以说有一种急象;湿邪则不可能表现出急,由于湿邪的缓慢,使营卫运行滞涩,脉的流行就不顺畅而现涩。疾病是内外相因的,能够感受风湿,很多情况都是因为体内先有了内湿,平时可能没有明显表现,外湿一来,内湿发现机会来了,也会乘机作乱,出现大便微溏,小便不利的症状。

用桂枝附子汤温经去湿,其中桂枝不仅能走表,还能通阳化气,使湿从小便而去。如果病人的内湿不明显,小便通利,大便不溏泄,那就不用桂枝来通阳,加白术配合附子走肌表祛湿,白术能主风寒湿痹、死肌、痉、疸等,用于此处正合,而不是有些注解说的白术用在这里通大便,白术有通大便的作用是不错的,但在本证中不是用这种作用,方后注中提出:“此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,”已经明确指出了术走皮内,还有什么异议呢?这里的大便硬不是便秘的意思,只是说没有内湿引起的溏泄。

175.风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。方三十七。

甘草(炙,二两) 附子(炮,去皮,破,二枚) 白术(二两) 桂枝(去皮,四两) 上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解;能食、汗止复烦者, 将服五合;恐一升多者,宜服六七合为始。

本证和上证都是风湿相搏,但程度要比上条严重了许多。上条邪气只是到达了肌表,本证则到达了骨节,相当于敌人已经从周围乡镇攻入了城市。骨节受了邪,自然疼烦,掣痛不得屈伸。上条肢体不怕触碰,本条是近之则痛剧。我们在第137条讨论结胸时提到过,邪气占了上风,欺负正气的时候,是不允许外部的接近的,所以近之痛剧说明正气已经衰弱而不是邪气的对手了,这时表阳不能卫外为固,就会汗出恶风不欲去衣,正气虚使气血运行迟缓壅阻还会致周身微肿。湿邪既然在体表已经基本胜利,会进一步入里,里湿阻碍了气机的升降,所以患者自觉短气,影响三焦气化,又会小便不利。可以说上条只是外湿影响到里湿,本条则是外湿已经攻入体内,这时表里之湿都很明显,所以桂枝与白术同用,但因为邪气入的较深,如果攻邪太猛,容易形成风去湿留的局面,所以以甘草为君,使猛烈的药物缓缓发生作用,这样祛邪才能祛尽。尽管有甘缓的药物,本方还是一个治疗急性病的方子,不能指望它把现代人的风湿性疾病治愈,因为现代的风湿、类风湿等疾病都是数年或数十年的老病了,早已有了内脏的不调和亏虚,指望这样一个祛邪的方子就治愈是不可能的,除非是碰巧遇到了刚得病不久的病人。如果是慢性病人,刚开始三五付药可能有效,接着吃就不会有什么进展了。所以要治疗慢性风湿性疾病,必须在补气血,调五脏的基础上酌加祛风湿药物,不能本末倒置。要想打一场持久战,必须把军费分配好,一部分买军粮,一部分买武器,如果都用来买武器了,头一仗可能打的痛快,后面就自身难保了。因此我们认为,伤寒方治疗急性病可以立竿见影,如果治疗慢性病,重要的是学习它的法,而不能再执着于原方了。

176.伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。方三十八。

知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(六合) 上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。(臣亿等谨按前篇云:热结在里,表里俱热者,白虎汤主之,又云其表不解,不可与白虎汤。此云脉浮滑,表有热、里有寒者,必表里字差矣。又阳明一证云:脉浮迟,表热里寒,四逆汤主之。又少阴一证云:里寒外热,通脉四逆汤主之。以此表里自差明矣。千金翼云:白通汤。非也。)

本条公认有错字,里有寒是不可能的。我们重点注意的是,脉浮滑可以用白虎汤,一般来说白虎汤证典型的脉象是洪大,洪大代表的是热气在体内完全散开,用白虎汤清降是最合适的。现在现了滑脉,是热气不畅达的表现,其气比洪大脉的情况要紧一些,但并没有结实,所以还可以用白虎汤,第350条指出:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之” 第169条:“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”这都是热结于里的表现。热结于里,往往外呈寒象,所以本条似乎改为里热表寒较为合适。可见论中对无形之热结都是用白虎汤来清的,里气如果结的紧就会现沉紧脉,这里脉现浮滑,而不是沉紧,如果用承气汤攻下,虽然不会再引邪入里了,但徒伤正气,热气不会随药力而下。当然更不能只看到气结,而用辛温发散,那样将会有发黄、失溲、谵语等变证。

177.伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。方三十九。

甘草(炙,四两) 生姜(切,三两) 人参(二两) 生地黄(一斤) 桂枝(去皮,三两) 阿胶 (二两) 麦门冬(去心,半升) 麻仁(半升) 大枣(擘,三十枚) 上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

脉结代、心动悸有很多原因,从大的方面来分,可以分为虚实两类,本证从用方来看,无疑是属于营阴不足,所以用了大量的生地、麦冬、麻仁、阿胶等柔润之药以养阴,同时又用了桂枝、生姜、清酒以行阳气,是一张滋补良方,不仅是心动悸,脉结代的病人可以用,很多心脏病人不是血瘀证,而是一派虚象,动则气短、汗出、心慌,用本方化裁补心是不错的,也就是说用本方主要是着眼于虚,而不是着眼于心律不齐。有很多医家都强调辨方证,这是没错的,但也要在辨证的基础上再辨方证,即首先病机要合。不能教条的只辨症状,看到有病人脉结代,心动悸,马上就用上炙甘草汤,那样治病就是瞎碰了,一些经方家鄙视医理,甚至认为医理是绊脚石,这是非常有害的。

178.脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者必难治。

179.问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约(一云络)是也。正阳阳明者,胃家实是也。少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

阳明是通降为顺,但在降的过程中可能结滞于中,就形成了阳明病,论中又根据结滞的松紧程度不同而分为三类。即从太阳阳明到正阳阳明,再到少阳阳明,结的越来越紧。为什么这么说呢?太阳、阳明、少阳这三阳的松紧程度就不同,少阳是青少年,象是喷泉的喷嘴附近,是比较集中的;太阳是老年,相当于喷泉喷到顶端以后散开的状态,就比较松散;阳明介于二者中间。所以太阳阳明就带有太阳的特点,在三个阳明中结的是最松的,仅仅是脾约,脾约是什么意思呢?脾属太阴,和太阳一样是主开散的,现在由于阳明的结滞,使脾的散精受到约束就叫脾约。以前我们曾经把阳明比作打面机,它把粮食磨成面以后,传给太阴,太阴再负责做成熟饭以后布散给机体,现在打面机出了毛病,再中间卡住,面根本出不来了,巧妇难为无米之炊,太阴也没法做饭了,这样受到了约束,太阴还有一个任务,即由于阳明干活需要大量的津液,太阴需要给阳明供水,现在功能受限以后使津液从小便流失,所以脾约证有个特点即小便数。当然这个是恶性循环的,我们说不清哪个是起始原因,也可能是先有小便数才引起了脾约,总之是现在形成了这样一种局面。正阳阳明是胃家实,脾约其实可以看作是脾胃的配合不好,牵扯到两方面,现在正阳阳明仅牵扯到胃,说明比脾约结的要紧实一些。少阳阳明则结的最紧,不仅是实,而是燥烦实。因为少阳是初生之苗,更容易凝滞。为什么发汗利小便以后容易形成少阳阳明呢?因为太阳阳明平时就小便数,机体常缺水,它就知道节水;少阳阳明的水分是突然丢失的,它毫无准备,因此就结滞的严重。这就象贫血一样,如果是逐渐失血的,机体已经适应,不会有什么严重症状,如果是突然失血,血色素不一定比那个慢性失血降的多,但症状已经很严重了。我们再来看这三个阳明结滞的位置,是逐渐降低的,太阳阳明是脾约,是在中焦,可以说是打面机中间工作的部位出毛病;正阳阳明是结在肠道,应该是打面机已经分出了面粉和麸子,面粉的部分没出问题,麸子的出口堵住了;少阳阳明则是堵在了肛门,用承气汤都不行了,如第233条说的:“此为津液内竭,虽硬不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。”因为少阳阳明的津液丢失是急性的,比较容易恢复,只用蜜煎导而通之,似乎只治标,不治本,其实大便通畅以后,津液是可以自行恢复的,太阳阳明则不同,仅通大便肯定不行,它的津液是长期匮乏的,所以麻子仁丸中用大量滋阴补液的药物。需要注意的是这里仅是用三阳来形容阳明结聚的程度,不能教条地理解为阳明的三个来路,太阳病不仅能转化成太阳阳明,也完全能转化成正阳阳明或少阳阳明。

180.阳明之为病,胃家实(一作寒)是也。

本条是阳明提纲证,不知为何没有放在阳明篇的起首。这里的胃家并不单指胃,而是包括了胃肠,胃肠在体内主腐熟水谷,转运糟粕,能量最盛,在健康情况下,消化、传导功能正常,总是胃满肠虚、胃虚肠满的交替着的。如果受邪以后,由于其能量盛,很容易向化热化燥的方向发展。燥热在里必然影响胃肠的传导,使宿食燥屎停滞,造成胃家实的情况。当然提纲不可能概括所有的情况,它只是讲的阳明腑证,还有阳明经证就不能以胃家实来描述了。但对胃家实又有不同的理解,有医家认为这里的实不能单纯的看成是痞满燥实,也可以认为是无形之邪实。这样阳明经证虽然没有宿食燥屎,也是阳明胃肠之气不降造成的。因为机体必须有胃肠之气的通顺,气机才能顺利的降下。总的来说“胃家实”三个字已经把阳明病最主要的特点概括出来了。

181.问曰:何缘得阳明病,答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。 不更衣,内实大便难者,此名阳明也。

对比第179条可以知道,这里也不是所有阳明病的来由,而是指的少阳阳明,是治疗不当使津液丢失较急,进一步使胃肠干燥造成的。由于阳明的阳气最盛,平时最怕缺少津液,一旦把给它的津液都调走治病去了,阳明就等于没了消防队,很容易“失火”,把东西都烧焦而不更衣、内实、大便难。这时机体的本能也是要救火的,有可能出现小便少,就是机体把津液调回到肠道来灭火的,如果还不能大便,说明机体自身没有能力把火扑灭,要帮助它一下,进一步用导法或承气汤。太阳病原来体表的寒邪去哪了呢?机体出现了内乱,没人再来抵抗邪气,邪气肯定入里了,体内火盛,邪气也会随着化热,失火的部位是肠道,邪气肯定找最乱的地方去,到肠道去点火煽风。所以一旦阳明病形成,热是往外蒸的,体表不会再有邪气,治疗之顾阳明之热就行了。需要注意的是“太阳病……若下”,为什么没形成结胸或痞证呢?能形成结胸或痞证的都是体内本来和平无事,邪气突然杀进来把正气打的措手不及。而能形成阳明病的病人一定平时体质偏热偏燥,丢失津液以后,机体内部先乱套了,邪气再进来以后,先顾不得烧杀抢掠,而是先到最乱的地方“凑热闹”去了。也就是说结胸证的乱是邪气来了以后造成的,阳明病的乱不是邪气造成的,邪气进来以后只是“添乱”。但我想邪气进来以后肯定会后悔,因为它只看到了阳明之乱,而没看到阳明是实力最强的一支部队,进来容易,再想出去就难了,会被正气压缩在肠道里,待等津液来复,最后和粪便打包在一起,排出体外。

182.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。

胃家实是指的阳明病的实质,这个实质在外面应该有一些表现,这些表现就是阳明病的外证,太阳病为什么没有外证呢?因为太阳主表,阳明主里。太阳在外面工作,一得病就是外证,阳明在体内工作,得病后实质性的失调在里面,所以还要告诉我们怎么通过体表的症状辨识阳明病。由于里热的外蒸,使患者有发热、汗出,这种热是蒸蒸发热,近之即感觉到热。最有代表意义的是不恶寒反恶热,就和太阳病的发热恶寒有了区别,说明邪不在表,里热已甚。这些都是阳明病的最基本特征,后面称阳明病的,不管经证还是腑证,都应该有这些症状。

183.问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即汗出而恶热也。

很多注解都说不发热而恶寒是太阳表证未罢,这很明显是不对的,如果是太阳病不可能恶寒一日即罢,必须经过一段时间,才能入里化热。这只能是原发的阳明病,虽然感受寒邪以后由于表气被阻,可以暂时有恶寒不发热,但因平时里热就比较盛,寒邪很快会入里化热,里热外蒸即表现出恶寒自罢,自汗出而恶热。所以本条最能体现六经皆有表证。柯韵伯说:“初受风寒之日,尚有阳明之表,与太阳初受时同,故阳明亦有麻黄、桂枝证”。本证虽然发热恶寒和太阳病相同,但没有太阳病的头项强痛。

184.问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也。万物所归,无所复传。此为阳明病也。

阳明主在身体中间消化食物,食物中有净有秽,到了阳明这里都要被消化掉,没有足够的能量是完成不了这么繁重的任务的,所以在六经中它的实力最强,化热也最速,始虽恶寒,二日自止。为什么万物所归,无所复传呢?阳明主合主降,其力量是向里聚集的,就象河里的漩涡一样,东西被漩涡卷进去很容易,再想出来可就难了,只能是一沉到底,最后从大便排出。所以少阳病、太阳病都可以转属阳明,而阳明不会再转出来,就象万物归土,所以说阳明居中,主土也。疾病到了阳明以后一般不用太担心了,因为邪气进入了我们最强有力的包围圈,但这时也不是高枕无忧了,邪气只是被控制住,还没有被排出体外就是隐患,因为正气要控制它们就会消耗大量津液,最后可能亡津液。


185.本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。

本条和第181条虽然都是发汗后转属阳明病,病机却完全不同,该条是亡津液先造成了内乱,然后邪气乘机入里,与内热混合在一起;本条是汗出不彻,即正气也派兵去体表作战了,但根本没有胜利,出了一点汗,没有达到祛邪的目的。本来如果不发汗,邪气可能会在体表再呆一段时间,现在发汗后邪气一看正气技只此耳,更放开步伐进攻了。发汗都是用辛温药物,如果汗出透了就把辛温之性散了出去,汗出不彻则会使辛热之药性内留,促进化热化燥。邪还在太阳的时候,是发热无汗,它现在向里进攻,逼迫到胃时就出现呕不能食,这时还不能算是正式的阳明病。再进一步由无汗转为汗出濈濈然时,就是邪气已经离开了太阳之表,入阳明之里而化热了。

186.伤寒三日,阳明脉大。

太阳病脉浮,是邪气吸引正气趋表的表现,可以看做是邪正在体表争夺阵地;阳明病邪气已经入里,和正气在体内这么广阔的空间交战,不存在争夺地盘的问题,只是放开了手脚打仗,阳明的阳气又强盛,打的就激烈,所以脉也充盈,现大象。这里是指原发的阳明病,一日恶寒,二日自止,前两日由于还处于表证阶段,脉象也不典型,可能但浮而不大。到了第三日,阳明病正式形成,就表现出阳明病应有的大脉,如果是他经转属的阳明病,就不一定有这个时间规律了,而且也不一定都见大脉。

187.伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也。

浮缓脉说明正邪在体表交战的不急,可见于桂枝汤证,但桂枝汤证应该是手足热,不应该是手足温。那么这个浮缓脉会不会是由于负责后勤的三阴不足造成的呢?三阴中如果是少阴和厥阴虚弱,都会有手足逆冷,由此推断本证为脾阳不足,所以手足不逆冷,不发热,而只是温。这种情况将来有可能向太阴病发展,所以说系在太阴。太阴主运化水湿,如果阳气不足就可能有湿邪停滞,这时再加上外热,湿热郁蒸就可能发黄。但是否发黄还要看湿邪有没有出路,若小便不利,则湿无出路,将来必发黄。若小便通利,则湿不能停留,也就不会发黄。小便能够自利,是因为阳明不太虚弱,阳明和太阴可以看做是壮年的夫妇,是配合在一起干活的,现在阳明看到太阴被湿所困,已经力不从心了,自然会跑来帮忙,这样就燥气有权,湿去热留,七八日以后大便转硬而形成阳明病。可见阳明并不是只负责排大便,湿气弥漫时也可以通过其燥化作用来通利小便。本条既说明了太阴和阳明相表里,也说明了阳明为万物所归,只要阳明实力不弱,不仅阳经可以转属阳明,阴经也能转为阳明病。

188.伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。

伤寒因为邪气在体表束缚,一般没有汗出,如果这个邪气转入阳明而化热,热气会从里面向外蒸腾出来,所以濈然微汗出,同时恶热而不恶寒。当然本条也可以看作承接上条而来,即系在太阴的病转系阳明后,不仅小便利,不能发黄,还有个有濈然微汗出。

189.阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。

既然是阳明受邪,病情必定向化热化燥的方向发展,口苦、咽干已经反映出化热的苗头。腹满微喘说明阳明之腑逐渐变实,但同时又有发热恶寒,脉浮而紧等表邪未解的表现。这时当然不能用下法,阳明病用攻下必须是正气已经把邪气捆绑好时才能使用,现在没捆结实就往车上装,结果肯定是洒落一地,造成邪气很弥漫。但这时和太阳病用下法还不一样,太阳病时邪气正盛,误下以后邪气会乘机进攻,就形成了结胸。阳明病到了这个时候邪气已经基本被阳明制服,没有多大的杀伤力了,所以即使下的有些早,也不会再结胸。虽然没有结胸,阳明也是损失了实力,没有能力再把邪气压缩到肠道了,而是弥漫于整个腹部造成腹满,脾胃阳虚不能运化使小便也少。可见本条和第187条正好相反,该条是阳明实力强,燥化有权,把邪气压缩于肠道,湿气通过小便排出去;本条是误治损失阳明的阳气,把邪气又放虎归山,造成了腹满小便难,造这个趋势发展下去也可能会形成发黄。所以这两条恰当的体现了太阴和阳明之间的相互转化,正是前人说的虚则太阴,实则阳明。

190.阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。

李克绍先生认为中风、伤寒在伤寒论中是代表证的阴阳属性的,具体到阳明病就是用来区别胃气的强弱,因风属阳邪,热能消谷,所以能食者定为中风;寒为阴邪,不能消谷,故不能食者定为伤寒。能食只是说食欲比较正常,并不是消谷善饥,不能食是消化能力不强,进食量不多,也不等于有燥屎阻塞的不能食。

191.阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

    本证为阳明中寒,所以不能食,不能泌别水谷就小便不利。脾胃主四肢,现在脾胃阳气不足,没有能力把汗蒸到全身,而只蒸到其所主的四肢,因此手足濈然汗出。阳明病本来是应该大便硬的,但现在阳明阳气不足,不能充分燥化,使大量水分留于肠中,这样大便就只能初头硬,后面仍然溏,或硬粪和稀粪夹杂而下,这就是固瘕。最后解释,是胃中冷,水谷不别的缘故。以前我们曾把阳明比作打面机,这里还可以把它比作豆浆机,老式的豆浆机有两个出口,前面出豆浆,后面出豆腐渣。豆浆相当于阳明消化后形成的水谷精微,然后交给脾,做熟以后布散给全身;豆腐渣则相当于粪便。如果豆浆机工作正常,豆浆和豆腐渣分离的很干净,大便绝不会稀溏。现在阳明中寒就是豆浆机的动力不足了,豆子也打不碎,不能有效分出水谷精微,最后较整的豆子和水惨杂在一起从大便排出来,这就是水谷不别。那么小便不利是怎么回事呢?小便当然不是这里的豆浆,那样的话就把水谷精微尿出去了,它是豆浆中提出营养物质以后剩的废水,但前提是有豆浆形成,才能把这部分水分离出来,现在水谷不别,连豆浆都不能形成了,水分都随着豆子一起从大便流失了,当然小便不利。

192.阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。

本证应当是先有寒水之气束缚体表,接着有一部分邪气入里犯及阳明。从初欲食来看,阳明的阳气应该不弱,属于阳明中风,这样里面就会逐渐形成实热,实热从里面蒸透出去,很自然地能把体表剩余的水气烘干,形成汗出不恶寒的正式阳明病,然后给予或清或下,疾病就能痊愈。但本证没有按照这样的路线变化,关键原因就是小便反不利,这说明了胃阳不是特别充足,所以大便也不干燥,而是自调。在胃阳不足的情况下要想从体表把水寒透出去就比较吃力。正邪双方都用尽全力来交战,战事就非常激烈,在关节处争斗就出现骨节疼,本来体表是寒邪的,现在交战的白炽化了,就翕翕如有热状,脉也现紧象,最后出现发狂般的战汗症状,寒邪随之溃散而解。作者解释为水不胜谷气,与汗共并,可见这里战胜邪气的是谷气,如果胃气强能化热的话,战胜寒水的将是热气,火能克水,相当于胃气拥有很有利的武器,胜利也就很容易;现在没有化火,全凭水谷之气去散水,相当于没有热兵器,全凭冷兵器去肉搏战,所以胜的这么费力,最后谷气化为汗,水气也化为汗,共并而出。本证祛邪这么费力,似乎不如阳明化热以后祛寒这么顺利,但也有它的好处,即汗出解后不用再清热。

193.阳明病,欲解时,从申至戌上。

阳明以下降为顺,申酉戌正好是下午气机下降的时候,实热可以顺应天时而降,故欲解于此时,而不是阳明旺于申酉戌。

194.阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。

阳明病不能进食可以有两种情况,一是阳明中寒,这是阳气不足,进而动力不足造成的不能食;二是有燥屎,这是道路不通畅造成的不能食。阳气不足的情况当然不能攻其热,那样会使胃阳更虚,而形成哕逆,而有燥屎的情况恰恰是需要攻其热的。这样同是不能食,一个需要温补,一个需要攻下,具体应该怎么区分呢?有燥屎的胃阳不弱,平时饮食肯定是较为正常的,只是得病以后突然不能食;阳明中寒的胃阳素虚,平时饮食就少,也就是其人本虚,这样攻其热必哕。

195.阳明病,脉迟,食难用饱。饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅,虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。

阳明病脉迟说明阳气不足,肯定干活也费力,如果给它太多任务可能就难以完成。现在吃的过饱就象是给豆浆机一下子填了太多的豆子,而机器又转动的很慢,结果当然是造成豆子的堆积,这么多有形的东西在中间撑着就会心烦,同时清阳是上升也受到了阻碍,所以还会有头眩。前面说过必须是豆浆机先做出豆浆,脾再进一步把水谷精微提走,剩下的废水才是小便。现在中焦阳气不足,这两个步骤都完成不好,肯定会小便不利。中焦清浊不分就会酿湿,再进一步郁而化热即形成黄疸。这时因为不是阳明实热造成的糟粕内停,所以不可下,即使下之,腹满也不会消失,对这种腹满必须温脾利湿才行。

196.阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

阳明病都是里有实热,这种热从里面向外蒸透,一般都能突破皮肤而形成汗出。如果病人得了阳明病,并没有出汗,而是皮中发痒,好象虫子在里面爬。这一定是其人体质素虚,阳气没有足够的能力透出去,既然不能垂直的冲出皮肤,它又不肯停下来,只好平行于皮肤在皮下乱窜,因此就形成了这种感觉。


197.阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳、不呕、手足不厥者,头不痛。(一云冬阳明。)

阳明病无汗说明阳气不足,一般说来这种情况多小便不利,但也有例外的时候,这是由攻击阳明的寒气的状态决定的,寒气既可以象冰淇淋一样,也可以象实心的冰棍一样,即有松缓的状态和紧凑的状态。和胃紧密关联的也有两个脏器,即肝和脾,其中脾性缓,肝性急。所以如果是一团很松散的寒气侵犯中焦,它影响的是脾胃,脾胃都受寒而不能正常工作的话,小便是不利的,如前面的好多条都是这样。如果是一团很凉很紧的寒气侵犯中焦的话,它可能影响的就是肝胃,这时由于脾还能相对正常的工作,所以小便相对来说还不少。寒邪侵犯了肝就会出现一系列特殊的症状,在此有必要先探讨一下厥阴肝的特点。厥阴为合,为什么合呢?厥阴是阴气老了的状态,太阴是青壮年,太阴由于有能量最足的阳明的蒸腾,阴气都舒展开,所以会和缓、喜悦;厥阴就不同了,阴气老了以后就会凝滞,所以会急躁、发怒。女性为什么有更年期呢?就是因为她到了年龄以后阴气不再舒展,占到一点不顺心的事就会火冒三丈,可以说我们观察一下更年期妇女什么特点,就可以理解厥阴的特点了。本证出现了呕而咳,这说明气机在上逆,上逆的原因是厥阴受到侵犯了,手足厥就更好理解了,阴气一凝滞,通路就会被闭住,阳气不能通往四末。下面为什么必苦头痛呢?肝气上逆会顶到头上,往往表现出眩晕,但现在肝气是携带着寒气上去的,这样就会头痛,这种疼痛和感受外寒的疼痛还不太一样,是里面的寒气造成的,我们小时候吃冰棍应该都有过这样的体验,看冰棍快化了,突然咬一大口,往往会形成一种非常剧烈的开裂样的头痛,可能和本证的疼痛有些象。本证若没有咳、呕、厥,说明厥阴没有上逆,因此也就没有头痛。由于这种肝胃之寒上犯,治疗当然是用吴茱萸汤。

198.阳明病,但头眩,不恶寒。故能食而咳,其人咽必痛;若不咳者,咽不痛。(一云冬阳明)

阳明病能食而不恶寒,很明显是阳明中风,会朝着化热的方向进展,一般来说热气是会向外散或向上炎。在气机通畅,毫无郁滞的情况下,热会散到周身,出现典型的白虎汤证,但白虎汤证没有头眩、咳嗽、咽痛,因为这些症状都局限在某个部位,白虎汤证的热邪散布的很均匀,是以口渴、汗出、恶热等为特点。所以本证肯定是有一定程度的郁滞,使热气向四周的通路不通畅,进而向上冲逆。冲于头就眩晕,冲于肺就咳嗽,值得注意的是咽痛,咳嗽老有气流冲击咽喉部,很容易引起咽痛,但这只是一方面,还有另一个原因,咽喉是机体最细的一个部位,气血流经此处时就象突然从很宽敞的马路到了很狭窄的小路,很容易壅堵于此。平常无病时气机很通畅,咽喉不会疼痛,一旦有了郁滞性的疾病,就可能在最狭窄的咽喉部堵车,造成咽痛。咽痛这个症状在伤寒论中出现的并不多,但在现代人中就太普遍了,非常多的人,一有外感马上咽痛,这就说明了现代人的体质比古人虚弱,平时气机运行就不通畅,有点外邪马上郁滞。既然热邪集中了咽喉了,用白虎汤肯定效果不好,因为白虎汤散力不足,只适合于散漫的热邪。那么麻杏石甘汤呢?对本证中的咳嗽应该有比较好的效果,因为能散肺热,但咽部之热比肺热结的要紧,所以对咽痛还是不行,对治咽痛必须要散结。半夏善于散咽喉之结,但半夏性热,适合少阴篇的寒性咽痛,所以古人最后选出了射干既能清热又能散结,对治热邪咽喉非常合适。黄连、黄芩能够散心下气痞,有开破的作用,也可以借用于此,但同样是不入煎剂,仅用开水浸泡。这只是说咽痛的用药,其头眩、咳嗽还要选择相应方药,也不外乎清降配合疏散。

199.阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。

发黄主要是湿与热结合形成的,二者缺一不可,本证小便不利是湿不能下出,无汗是热力不足,本不应该发黄,但湿邪在体内郁滞日久就会化热,等出现懊憹不安时就证明湿热已经形成,进一步会出现黄疸。心中懊憹也可见于栀子豉汤证,但该证以热郁为主,本证以湿郁为主。从无汗和小便不利来看,本证本来应该是阳明中寒,为阳气不足之证,只因湿邪无出路,酝酿日久才化热。本条和第197条对比一下,都是无汗,但一个小便利,一个小便不利。就体现了寒邪犯肝胃和脾胃的不同。犯肝胃的寒气急,会出现呕、咳、厥、头痛等症状,由于水湿没有停留,化热的机会也少,没有湿热合化,就不会有黄疸;犯脾胃的寒气缓,使中焦不运而小便不利,时间长了会有黄疸,并且心中懊憹和呕、咳等症状比起来也是一缓一急。关于为什么寒气急时犯肝,缓时犯脾,我们还可以有一个比喻,比如提前烧好一锅开水,把一只青蛙扔进去,由于这个温度反差太大了,青蛙马上会急,一下就蹦出去;如果是先把青蛙放在凉水里,再慢慢的给它加热,青蛙只会觉得不舒服,逐渐会心中懊憹,但就是不会起急而蹦出去,最后不幸被烫死。缓寒犯脾胃也是这样,不知不觉地就把运化水湿的功能丢失了,所以小便不利;急寒犯肝胃机体有警惕的意识,不会丢下活,所以小便通利。

200.阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。

额上微汗出和小便不利既有可能是湿邪郁滞,也有可能是津液枯竭。湿邪不化的可以因为郁蒸而发黄,津液枯竭的可以因为“两阳相熏灼”而发黄。那么这里到底是哪种情况呢?湿热不化的在用火法之前一定是阳虚湿盛,由于阳气不足,大夫才会想到用火法;津液枯竭的在用火之前一定是阳盛湿微,会有很明显的化热倾向,不会有人糊涂的用火法。本条说明用火法并不能解决阳虚湿盛的问题,正确的治疗还是用药物温阳健脾,缓缓的起作用,操之过急反而引起变证。

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