扶阳法治疗高血压病案分享

本期向大家介绍彭师医案：“高血压案”。彭师在该案临症诊病过程中，特别注重立法用药的次第以及脉象的变化。彭师治病绝不被病名所困，而是无问其病，以极为归。脉症相符，舍症从脉；脉症不符，或舍脉从症，或舍症从脉。大家通过该医案的学习，可以进一步熟悉和掌握桂枝法20条、非桂附法20条、附子法20条在临症时的具体应用。可以透过医案，学习郑卢医学的脉象、辨证、立法、处方、遣药五位一体的临症思辨。

（郑重敬告阳粉：中医讲究个案论治，请勿照葫芦画瓢。切勿！）

张某某，男，44岁，企业家。

2009年2月2日就诊。有高血压病史4年，血压在145／110mmHg，用降压药物后血压在130／90mmHg，每天服降压药已4年，不吃药头晕。1999年曾患酒精肝病而住院，4个月后出院。现症见：

头晕，出汗，情绪不稳定时头昏晕加剧，心慌心悸，平时感觉坐立不安，肝区有些胀，平时怕热，出汗，前2年晚上出汗，现在是白天出汗，下巴出汗最多，现在主要是血压增高。

舌诊：舌质正常，苔有些薄白。

脉诊～ 左手：带劲，沉取有点紧（前2天有外感），沉取滞带紧，肝气较平静，但是久取心脉匆匆，沉滞不畅；肾脉沉弱带劲，肾脉旁边带劲，弹指，肾脉还是短、微、滞。右手：轻取微微有紧，肺脉有紧、滞。脾、胃有紧，肺脉稍弱，命门火不是很旺。

辨析：症状表现主要是头晕与汗出，特别是下巴汗出显著，这是病人的外象表现。内部实质是：从脉中却能分析出其发病之病机关键。总结脉象，左手沉取滞（气、湿都能引起，现主要是风湿为主）。肝脉沉滞，尺脉弱旁边带劲，提示并非肾脉有力而是带劲，只有血压高之人才出现这样脉象。右手脾胃都紧，肾（命门）弱，肺尚好。从中可以分析得出，其血压不稳定的原因：①肾气弱；②肝气不舒；③有风湿内扰，况且风湿的程度已经波及到筋脉、骨节及心胞。目前头晕、耳鸣、头鸣不是高血压的问题，以及汗多都是典型的阳虚症状。因此，立扶阳抑阴、化湿开通为法，以附子桂枝法为主要方法，但要有个过度应用问题。

处方药用：

第一方（去寒湿为主）：

桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，朱茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，天麻15g，炙甘草15g，毛化红（即化橘红）15g，生姜60g；3付。

注：第2付加淫羊藿20g。用药渣再煮水后烫脚，每天1次。

第二方（以扶正为主）：

制附片75g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黄芪30g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜75g；3付。

二诊（2月9日），服中药后，西药仍然在服用。现症见：

下巴流汗减少了，食纳好，心慌心悸，感觉血压正常，头不昏，耳鸣已减，中午不休息时头昏且鸣，腰稍酸，二便正常，睡眠正常。

舌诊：舌润、青，微白。

脉诊～左手：不浮不紧，久取形如滞稍带紧，时强时弱，湿滞，左尺弱，很仔细才能摸到。右手：肺脉紧，脾脉紧。

辨析：从整体脉上分析得知，滞脉沉取可得带紧，脉率不齐即滞强不一，弹指，提醒可能有风湿波及到心胞问题，而非是本脏问题，左尺沉弱严重，提醒肾阳不足，升发不能。左寸关均紧，提醒表里有寒湿滞里。治宜温阳益肾，开通化气，运用桂枝法、附子桂枝法、附子法三法为主。

处方药用：

第一方（祛邪为主）：

桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂20g，石菖蒲20g，刺五加皮15g，淫羊藿20g，毛化红（即化橘红）15g，炙甘草15g，天麻15g，生姜60g。

注：吃1付后，加制附片60g（先煎2小时），川芎25g，除毛化红，再吃2付。

第二方（益肾温阳为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黄芪25g，上安桂15g，巴戟天15g（去骨），淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。

三诊（2月16日），服药之后，现症见：

下颌处出汗减少，血压130／80mmHg，降压西药已停服，头稍昏，前天开始手麻，昨天又消失，麻的部位是整个手臂麻，麻了半天，二便如常，睡眠好。

舌苔：薄白，中间有缝，很细。

脉诊～左手：不浮不紧，肾脉弱一点带滞（湿）。右手：肺上稍微紧一点，脾胃稍紧。

辨析：虽然血压已降至正常而且停服西药，但手麻木间断发作，说明气血流畅度不行，特别是肾气尚未完全升起来，肾气弱而风湿还无法彻底解决，加之肺表有寒，脾胃气滞寒湿，虽然血压稳定，但体内之阴阳平衡与五行运化无法自然循行。有外感之时，用桂枝法，以祛邪开通息风为主，无外感时，治法仍然是扶阳抑阴，补气益肾，运用附子法为主。

处方药用：

第一（备用治外感方）：

桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，山楂肉20g，石菖蒲20g，天麻15g，淫羊藿20g，炙甘草15g，毛化红（即化橘红）15g，生姜30g。

注：第1～2付，可不用淫羊藿，第2付开始加上用。

第二方（温阳补气为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，黄芪30g，西砂仁15g，山楂肉20g，柏子仁15g，法半夏20g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。

第三方（益肾填精为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，上安桂15g，西砂仁15g，山楂肉20g，天麻15g，巴戟天20g，淫羊藿20g，黄芪25g，炙甘草15g，柏子仁20g，生姜80g；3付。

四诊（2月23日），服药之后，现症见：

颈部出汗减少，不象以前怕热了，手脚原来无汗，现在有汗出，纳食好，肩部有点酸痛，大小便如常，睡眠好，但打鼾。血压120／80mmHg。

脉诊～左手：轻取不浮紧，沉取稍紧，肾脉起来了，但没有至关，还有点短。右手：沉取紧，肺脾有紧。

辨析：

症状继续减轻，血压基本稳定，但还不能说病好了。为什么呢？因为左手肾脉虽然起来了，但还是没有至关脉，其次还有一些紧及微短，说明肾气正在升腾，但升发之力量后续劲头不足。为什么升起困难呢？原因是肺中有寒，虽然不咳嗽，但肺寒会影响气化蒸腾，即太阳与少阴依然不能正常沟通。治疗还是首先解决肺与脾胃问题，紧接着扶肾气助正。

处方药用：

第一方（祛肺寒为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，天麻15g，桂枝尖30g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，法半夏20g，西砂仁15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。

注：石菖蒲、法半夏、西砂仁解决肺寒专药；贡术、山楂肉、天麻重点稳定血压。

第二方（益肾扶正为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，上安桂15g，巴戟天15g（去骨），益智仁20g，黄芪25g，西砂仁15g，葫芦巴30g，补固脂20g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。

五诊（3月2日），服药之后，现症见：

颈部有少许汗，食纳好，肝胆区胀满，肩膀不适，大便如常，小便量少，睡眠好，血压白天偏高，150／105mmHg，晚上正常130／90mmHg。

脉诊～左手：轻取微紧，沉取滞紧，肾脉起来了，但缓象不够。右手：脾紧、胃稍紧，肺稍紧。

辨析：肾脉已经起来了，说明扶阳益肾之法已经取得了初步的效果，但肾脉缓象不够，说明还未至关脉，心肾无法很好的相交，况且目前左手与右手均有紧象，提醒表里寒湿仍然未能清除出外。还要继续开通表里，温肾健脾为治。应用桂枝法与附子法为主。

处方药用：

第一方（祛邪稳压为主）：

桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，石菖蒲20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，天麻15g，淫羊藿20g，生姜60g；2付。

注：去石菖蒲、法半夏，加附片80g（先煎2小时），川芎25g。再服2付。

第二方（益肾安神为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，黄芪25g，炙甘草15g，生姜80g，葱白3根；2～3付。

六诊（3月16日），服药之后，现症见：

颈部有汗，活动后气短乏力，耳鸣脑鸣消失，食纳好，肝胆区有点胀，检查心率不齐，血压150／110mmHg。

脉诊～左手：轻取紧，沉取稍洪大、滞紧，尺部不劲但也不缓，心脉一强一滞。右手：轻取肺浮紧，脾紧。

辨析：右手肺浮紧提示有外邪，肺脉紧就是附片和桂枝的指征，在祛邪的同时要注意扶正，因为要考虑心脏脉的问题，由于心脉一强一滞，心率不齐，应用附片就能提高心脏功能，调整心率。目前治疗重点祛邪与扶正兼顾，扶正既有稳定血压的作用。

处方药用：

第一方（祛邪为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，桂枝尖30g，小茴香20g，天麻15g，炙甘草15g，西砂仁15g，毛化红（化橘红）15g，生姜80g；1付。

注：去毛化红，加淫羊藿20g，黄芪25g，再服2付。

第二方（扶正为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，

生山楂肉20g，天麻15g，黄芪25g，炙甘草15g，生姜80g，葱白3根；3付。

七诊（3月23日），服药之后，现症见：

颈部有少许出汗，耳鸣消失，颈肩夹部有点胀，肝区有点胀，小腿酸，食纳好，大小便如常，睡眠正常。

脉诊～左手：沉取滞带紧，以滞为主，膀胱脉微紧，肾脉稍弱且不至关。右手：肺脾脉紧。

辨析：

左手脉沉取滞带紧，以湿滞为主，提醒是湿气重，膀胱经微紧提示太阳经有邪，肾脉弱提醒虽然肾气升起来了，但力量不够而且还不至关脉，右手肺脉紧仍然提示肺中有寒。治宜祛邪解太阳经在表之寒，其次是提升肾气。

处方药用：

第一方（祛邪为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，桂枝尖30g，小茴香20g，石菖蒲20g，法半夏20g，西砂仁15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。

第二方（提升肾气为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，上安桂15g，葫芦巴30g，益智仁20g，小茴香20g，补固脂20g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。

八诊（4月6日），

服药之后，现症见：

食纳好，肝胆区稍胀，后背微僵，颈椎胀，大小便如常，睡眠好。血压130／95mmHg。

脉诊～左手：轻取微紧，沉取稍大、紧、滞（气），肝脉不畅微逆，肾脉基本起来了，稍弱稍滞，还不至关，稍有缓象。右手：沉取脾、肺宽大、滞（气）带紧。

辨析：从脉象中分析得出，左脉提醒外感寒邪在表，肾尺稍弱但不至关，提示肾气阳弱而升动不力，脾肺滞紧显著肺脾有寒，脾运不及而有湿，肺降不力则聚痰。目前治先祛邪，再次扶正祛邪。

处方药用：

第一方（去外邪兼顾疏肝）：

桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，天麻15g，西砂仁15g，炒小茴香20g，法半夏20g，佛手片15g，炙甘草15g，青皮15g，生姜60g；2付。

注：去佛手片，加制附片80g（先煎2小时），淫羊藿20g；2付。

第二方（益肾健脾为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，小茴香20g，上安桂20g，黄芪30g，补骨脂20g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g；3付。

九诊（4月13日），服药之后，现症见：

头不昏、不晕、不痛，后脑项部胀麻，心悸，食纳好，大小便正常，其他情况均可，血压低压稍高130／100mmHg。

脉诊～左手：沉取稍洪大、滞带紧，肾脉稍弱短、稍滞。右手：轻微紧，沉取稍洪大加紧，脾紧波及到肺滞。

辨析：

从右手脉象分析可以得出有外邪在表，左手脉肾尺短未过指，稍滞而不缓和，提醒仍然肾气不足，坎中阳气微弱。治疗目前先祛邪，再扶正益肾。

处方药用：

第一方（祛邪为主）：

桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，茯神15g，天麻15g，西砂仁15g，生山楂肉20g，法半夏20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，毛化红（即化橘红）15g，生姜60g；1付。

注：加淫羊藿20g，川芎15g，2付。

第二方（扶正为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，柏子仁20g，西砂仁15g，上安桂20g，巴戟天20g，葫芦巴30g，淫羊藿20g，炙甘草15g，生姜80g；3付。

十诊（4月26日），服药之后，因脚扭伤而无法面诊，病人电话述说：

脚腿关节痛，需拐杖行步，流鼻涕，头晕头昏，睡眠差。开处方转给病人。

处方药用：

第一方（祛邪为主）：

桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，朱茯神15g，法半夏20g，西砂仁15g，生山楂肉20g，天麻15g，炙甘草15g，淫羊藿20g，毛化红（化橘红）15g，生姜60g。

第二方（治伤为主）：

桂枝尖30g，生贡术（即白术）15g，生杜仲15g，大独活15g，炒小茴香20g，炒益智仁20g，油松节20g，淫羊藿20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，广台乌25g，石楠藤30g，生姜60g，全葱3根；3付。

第三方（治伤兼扶正）：

桂枝尖35g，生白术15g，茯神15g，生杜仲15g，大独活15g，炒小茴香20g，炒益智仁20g，油松节20g，淫羊藿20g，刺五加皮15g，炙甘草15g，广台乌25g，石楠藤30g，生姜60g，制附片80g（先煎2小时）；2付。

十一诊（5月4日），服药之后，因外伤而未能面诊，彭师分析，病人可能有外感，夜晚尿多，白天尿量正常，血压偏高160／105mmHg，脚伤之后，活动时不能受力。根据情况，

处方药用：

第一方（去外感方同上三方）：

先吃上面外感方，去掉淫羊藿，吃1付，加上淫羊藿20g，再吃1付。

注：再吃2付加上制附片80g（先煎2小时）。

第二方（稳血压方）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，朱茯神15g，柏子仁20g，天麻15g，西砂仁15g，黄芪30g，炙甘草15g，淫羊藿20g，生姜80g，葱白3根，灶心土50g；3付。

第三方（治外伤为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，法半夏20g，桂枝尖30g，炒小茴香20g，生杜仲15g，刺五加皮15g，石楠藤30g，羌活15g，油松节20g，炙甘草15g，炒益智仁20g，淫羊藿20g，生姜60g，全葱3根；3付。

十二诊（6月29日），服药之后，一般情况均比较好，血压130／80mmHg基本稳定。

脉诊～左手：沉取滞，稍大但无缓象，肾脉弱，即短而无力。右手：脾紧、肺滞，脾紧波及到肺。目前病情已基本稳定了，考虑巩固治疗方法。

处方药用：

第一方（调肝气为主）：

制附片80g（先煎2小时），生贡术（即白术）15g，茯神15g，公丁香15g，桂枝尖30g，炒小茴香20g，油厚朴20g，西砂仁15g，青皮15g，炙甘草15g，生姜80g；3付。

注：去青皮、小茴香、厚朴、桂枝，加巴戟天20g，葫芦巴20g，上安桂29g，黄芪25g。

第二方（巩固治疗）：

制附片90g（用河沙炒透），生贡术（即白术）15g，柏子仁20g，上安桂20g，补骨脂20g，熟枣仁15g，淫羊藿20g，巴戟天20g，炙甘草15g，筠姜60g。

用法：上药共为细末，每次5～8g，每天2次，分2次服用。

至此，诸病全愈，收功。

【按语】：

本例病人在第五诊的时候，由于附子煎煮不当，服药之后，血压降至90／50mmHg，并出现全身麻，有5分钟时间出现眼睛失明，彭师认为这是附子中毒所致，遇到这种情况要立即解救附子中毒，方法是：生甘草30g煮水或泡水喝，或煮绿豆汤喝，就能解除毒性。同时，彭师还发现，有脑血栓或风湿的病人，吃附片也会出现类似的中毒反映，临床上要注意这些问题。这些现象也可能如郑钦安所说的“阳药运行，阴邪化去”（《医法圆通·服药须知》）有密切关系，临床上我们密切观察这些问题，及时解除病人心中疑虑。

彭师认为，什么时候用砂仁？什么时候用益智仁？西砂仁这味药，既上又能下，能上下交流，并纳五脏之气归于肾，又纳肾气归五脏；益智仁这味药直入海底，即坎水之中，加强走少阴经的作用。二者的区别是砂仁能上又能下，而益智仁直下不上。当需要上下调理的时候就用砂仁，而入肾扶正之时就用炒益智仁。

彭师认为，服中药降压的时候，尽量不服用西药，以免症状与治疗上受到西药的干扰。服完药之后要测量血压，有的时候，可能只服用几副药就能使血压下降到正常范围之内。这是因为，中药的治疗关键是在调整人体导致血压升高的触发点上，如彭师桂枝法与附子法等，都在打通关键环节上努力，特别是在肾气升发不及的问题，才是引起高血压病的关键因素。症状上是血压增高，实质上是人体内部为了适应外面不平衡的环境所做的无奈之举——即虚阳升高以应对不利因素，迫不得已才使血压升高以解决面对的困境，实质上也是人体为了寻求体内新的平衡所做的努力。

中医药治疗的关键点，在于帮助人体内所面对的困境，进行协调阴阳、水火、上下、升降等影响因素，而不是就在血压数值上以及病人自我症状表现上做文章，而是着眼于肾脉的起伏以及运行情况上进行调节，以达到恢复人体自身阴阳水火协调能力，而脉象是人体内阴阳失调最为直接的反映。彭师第一方用药，主要是针对病人的风湿问题，由里向外开通发泄以支持左升，第二方用药，重点在于通过温降之力，以推动人体内气的周流运行，从而使人体水火相济、阴阳协调，以达到血压数值与人体内部的相互平衡，这才是《内经》中所云“治病必求于本”之道。正如彭师所云：“我们在治疗高血压的时候，还是在用附片，就是使其生化源源不息，使其元阴元阳得到保证，肾气得到保证，高血压就治好了，就是把气、正气在元阴元阳上能够交合在一起，使人身体的太和之气能够正常地升降、正常运动”