从牙痛的治疗谈中医辨证论治的整体观

从牙痛的治疗谈中医辨证论治的整体观
         

俗话说：小小牙痛不算病，一疼起来真要命。对于这句话只要得过牙痛病的相信都有深切的体验。对我本人来说本来对自己的牙齿是很有信心的，时至今日已人生过半，四十大几的人了，虽然人长得一般，牙齿也不太洁白、不太整齐，而且是想起来才刷一次牙，但直到前几天为止从来没有疼过，以前只是常常见家人和朋友或诊所的病人时不时用手捂着牙，满脸痛楚、沮丧，似乎到了世界末日，内心也深责怪其意志不坚：一个小小的牙疼就把自己搞成了这样，与江姐实在是没法相比，要是日本鬼子来了肯定当汉奸！但前几天人生的第一次牙疼也让我体会到了一件事——江姐确实不一般！
这次牙疼源于今冬这次流感，当感冒接近尾声的时候，有一天一措牙忽然感到左上后槽牙有隐隐的钝感，感觉似是要引起牙疼，但又坚信自己是从来不牙疼的，于是就这么拖了几天，但几天之后感觉越来越不对劲，已经开始影响吃饭，这时才逐渐引起重视，平时对自己的中医水平也自视尚可：小小牙疼应该不难搞定。于是先从简便用起，起手就是中成药一清颗粒，这个方子也是经方三黄泻心汤的组方，按六经辩证牙疼肯定是阳明胃与大肠经的火，上牙属胃经、下牙属大肠经，阳明经几乎行走整个面部而且入上下齿中，所以牙齿以及口腔等面部组织大都隶属于阳明经络。三黄泻心就是泻胃火方子的应该没错，本想几包药解决问题，但是一盒药吃完牙疼不但没有减轻，反而越来越重，而且疼痛已渐及下牙，好在疼痛还不算很重，只是吃饭咀嚼时痛，平时尚没有大的影响。
俗话又说：牙疼方子一大筐子，这个不行就换吧，反正抓住阳明热就行，于是又马上为自己抓了两剂清胃散，熬好后开始服用，心想这一次应该没问题了，但是两天下来症状还是不减反增！疼痛已经延及门牙牙龈，而且开始全天疼痛，已影响到正常工作和睡眠，吃饭时硬食已无法咀嚼，只能上顿下顿地喝面条了，只是喝面条也不是最要紧的，要紧的是赶紧想办法解决疼痛问题，此时为了救急也破天荒地抓了西药的票，平时本人对自己有个不成文的要求：为了磨练中医，任何时候都不能把西药作为拐杖。此次却破了例，临时服用了西药甲硝唑芬布芬，本指望能先缓解疼痛徐图治疗，但令人沮丧的是疼痛丝毫没有减轻！
痛未定再思痛吧，明明是胃热为什么清胃无效？
当时的疼痛状况是：无论饮凉水或热水或吸进凉风都可以引起牙疼加剧，但是还有区别，吸进凉风或饮凉水时，疼痛似渗透到骨髓，饮热水时虽然疼痛更重，但似乎疼痛之中还略有一丝舒服感，这种感觉没患过牙疼病的可能很难理解，却有幸让我体会到了，作为医者怎么也算个收获。然后再回思自己从来不患牙疼病的人怎么突然出现了牙疼？
作为一个医生对自己的体质还是能够大体了解的，首先是脾胃虚弱，纳少易腹泻，再就是肾阳不足、膀胱稍有热，肝郁胆热。一个人有这些毛病已经不少了，但是这些原因除了脾胃虚弱之外，都不易引起牙疼，应该脾胃的状况近期发生了变化才出现的这个结果，据此我想到这个夏天为了调治自己面部及头部的油汗，曾经用过葛根汤与白虎汤的合方，应该是白虎汤过用，凉了中气，中气一凉，本来自身脾就虚寒，再加上今年（2014）的运气框架是少阴君火司天、阳明燥金在泉，中运湿土太过，正是上热下凉中虚有湿的天气格局，而且前一段时间感觉痰也特别多，这也是脾虚生湿的证据之一，这样一来就就形成了中虚下寒上火不降的局面，而且之前的感冒也致使营卫不调，脏腑寒热更不利于相互交通，这样一分析胃热的来源以及治法就清晰了——治法必须清上温下与补中同时进行才能有效，与这种治法相对应的方子在经方之中就是三个泻心汤：半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤，而本处偏重于中虚、下寒，故选甘草泻心汤，本方以甘草、人参、生姜、大枣补中虚，以干姜温脾寒，在此基础上黄芩、黄连才能起到清上热的作用，准确地说此处的上热不是被芩连清掉了，而是通过中气的旋转被芩连降到了脾肾，变成了脾肾的阳气，使有害的邪火变成了有用的元气。为什么同是胃热用清胃的方法越来越重呢，那是因为清胃的凉药更伤了中气和脾阳，中气是人身气机左升右降的枢纽，中下一伤上火更不能降下，所以牙疼不减反增。道理既明，即处方药——黄连20克  黄芩20克  半夏24克  党参20克  干姜20克（捣）  炙甘草30克 生姜20克  大枣6个（掰开），用药一天疼痛大减，两天就把严重的牙疼消于无形！
由此展开，各类牙疼的治疗也就十分清晰了，为什么牙疼方子一大筐子，到了要紧的时候哪个都不见效？关键是对于牙疼的实质和整个病理结构没有弄清楚，即脑子里没有整体观，只是看到哪个方子是治牙疼的就拿来用，漫天猜方，即使偶尔见效也是碰到的。下面我就把几种不同类型牙疼的治法大体地作一下归纳：
1·单纯胃中实热引起的牙疼可用三黄泻心汤或调胃承气汤。这类牙疼的病人一般有以下伴随症状：平时饭量较大，喜欢较冷的饮食，可常有胃胀反酸，易口渴喜饮水，不易腹泻或便干便秘。脉象：右关或右寸关浮大有力。舌象：舌质偏红、苔黄、厚、燥。
2·胃与大肠湿热引起的牙疼主用葛根芩连汤。这类病人也会常有胃中酸烧，口气臭秽，口干但不太喜饮水，有的常伴有腹泻，但大便粘腻、恶臭、泄后不爽，大便泄后精神不减，面色偏红，而脾虚之人面色偏黄、泄后乏力。舌象：舌质偏红、苔黄厚腻。脉象：右关或右寸关浮大滑数有力。
3·阴虚胃热引起的牙疼用清胃散。这类病人首先舌红、苔偏少，平时饭量不大，吃多易胀，也易反酸，不易腹泻或偏于便干甚至大便似球状，口干不太喜饮。脉象：右关或寸关细数。
4·中虚下寒上火不降引起的牙疼，用甘草泻心汤，同是也是反复性常年牙疼、牙槽脓肿和口腔溃疡应该最常用的方子。这种类型的病人面色偏黄，食欲一般，食量不大，一旦饮食不适宜较易腹泻，泻下物臭味不大甚至有时完谷不化，在便池中易于冲洗。舌淡苔薄白水滑，右关或右寸关沉细无力或浮大无力亦可见弦细无力。常年反复性口腔溃疡西医称之为“白塞氏综合征”，这种病人不只是口腔溃疡，甚至牙龈、咽喉也常年溃烂难愈，严重者肛门周围也出现溃疡，西医消炎没有任何效果。这种病人与本类型的牙疼原理是一样的，也是由于中下虚寒上火不降而致，清热解毒或西医消炎只会更损中下之阳，所以对于这种病症没有中医的思维很难治愈。
至于严重的牙槽脓肿我见过一个病人，她是我爱人同事的母亲，三年前即常年住院，我见到时当时住在省某大医院，只知道是很严重的病，最好的西药都用上了，据说是几千元一支，好在老人的几个女儿家境都比较殷实，争着出钱出力，但是药物用尽没有寸效，最后还是动了手术，半边牙龈牙齿连带半边面部都被切除了，如此治疗了几年，病人还是于前几天去世了，这种病人的痛苦是完全可以想象的。这种情况用本方合排脓散就应该能解决，但是这要看病家对中医和医者本人是否认知，有些时候这个问题比技术问题还要突出。
5·另外，乌梅丸证和黄连阿胶证也都有引起牙疼的可能性，贵在临床时结合脉象和其他伴随症状来判断运用。
至于其它未详尽之处可以再继续思考补充。
从以上对于牙疼的辩证可以充分体会中医辩证论治的整体观，任何病都有它的病理架构，即这个病与整体脏腑气血寒热的关系，在中医治疗中，只有辩证准确，使所用方子的药理架构完全与该病的病理架构相合，也即古人所说的丝丝入扣，才能达到准确快速的治疗目的。比如上例牙疼病的病理架构是上热、中虚、下寒，与此相对应甘草泻心汤中芩连正对治上热，甘草、人参、生姜、大枣正对治中虚，干姜正对治下寒，当然根据病理中各症状程度的轻重也决定每味药的用量。如果见上热只知清热，即使取效也是一时，甚至如上面所述使病症不减反增。
再如治感冒，同样是辛温解表，体强和体弱之人首先剂量就不会一样，否则可能会出现这种情况：体弱者已经过汗而体壮者还未出汗；若对一个局部有热的人只顾辛温发汗就会加重其局部的热证，肝胆有热的会引起肝胆热症的加重，比如引起胸胁苦满甚至疼痛，西医检查可能会有转氨酶的增高；若膀胱平素有热则可能引起尿急、尿痛，等等变证不一而足，所以在用辛温解表之时必须兼顾局部脏腑的内热。若是辛凉解表，则正与之相反。
总之，人体是一个统一的有机的整体，见到一个病症必须先搞明白它的来源，比如同是头疼，有的是外感头疼，有的是内伤头疼；外感头疼又有风热、风寒等，内伤头疼又有血虚、血瘀、肝火、肾虚等等，若来龙去脉辩证不清，开出的方药是很难见到效果的。在辨清来源治疗主证的同时还要兼顾其他脏腑的偏盛偏衰及对主证治疗的影响，若做不到这一点就只能是瞎子摸象了。
综上所述可以看出，在疾病的辩证和治疗当中，整体观可以说是中医根本的灵魂。