《食管心脏电生理》第十八讲 室上速检查

第十八讲 室上速检查

 

 

 

    阵发性室上性心动过速指激动起源于希氏束分叉以上或折返途径不仅局限于心室，又具有阵发性突发突止特点的心动过速。近年来经临床电生理学研究认为大多数的阵发性室上性心动过速由折返激动所形成，只有少部分系自律性增强及触发活动引起。形成折返激动必须在心脏某些部位存在折返环路，折返环路中需形成单向阻滞和传导延缓区域三个基本条件，当适时的期前刺激进人折返环路后，符合条件便可以诱发及终止心动过速。折返激动机制形成的室上性心动过速可称为阵发性折返性室仁性心动过速，包括窦房折返性心动过速、心房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速，以房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速最常见。

• 诱发室上性心动过速   

1.查房室结不应期：

    自500ms开始S1S2刺激（扫描步长设为-10，S1S2刺激比例8：1），直至房室结不应期。在此过程中需观察有无跳跃延长现象及其他异常现象发生，若发生室上速需立即停止刺激。

2.查文氏点：

    S1S1自高于自身心率10次/分的刺激频率（多为整十数）逐级递增（每级递增10次/分），常用70次/分，80次/分，90次/分等，每级刺激8-10次后停止，直至出现文氏传导阻滞点为止。

3.用药：

    若前两种方法均不能诱发室上性心动过速，则需注射2支0.5mg的阿托品注射液（当心率偏快超过100次/分时可适量减少）以消除迷走神经张力过高的影响，并在用药后6分钟，心率降至110次/分以下时继续检查。

4.用药后查房室结不应期：

   自用药前不应期+50ms左右开始S1S2 -10扫描，余同用药前。随后做S1S2S3、S1S2S3S4、S1S2S3S4S5刺激，操作方法基本同S1S2刺激。

6.用药后查文氏点：同用药前。

二、明确心动过速性质：

    心动过速发作时，通过观察RP′长度，RP′与P′R、PE（食管P）与PV1的关系，及检查过程中出现的异常电生理现象等，明确心动过速的性质。

三、终止室上性心动过速

绝大多数阵发性室上性心动过速属折返引起，通过食管心房调搏使电脉冲激动进入折返环可激动间隙内，造成该区域双向阻滞而终止心动过速。常用的刺激方法有：

1.超速刺激法：为最常用的终止阵发性室上性心动过速的刺激法，采用高于心动过速30-50次/分的频率连续刺激3-5s左右，一般数次刺激即可终止心动过速。过长时间的刺激往往使已被终止的心动过速再次诱发，故刺激时间不宜过长，如未能终止可再次发放刺激。一般最高刺激频率不宜超过300次/分，但在超速刺激终止心房扑动时，刺激频率需高于心房扑动频率才能终止。

2.短阵猝发刺激法：采用比心动过速快40％的频率发放3～5 次刺激脉冲，效果最好，95％的各类室上性心动过速均能被有效终止。但由于频率太快易诱发心房颤动和快速心室率，有一定危险性。为防止意外，可根据R波同步发放第1 次电脉冲以避免落入心脏易颤期。

3.亚速刺激法：采用比心动过速慢的频率连续刺激直至心动过速终止。此方法较安全但效果差，只适用较慢频率的心动过速。

4.程序期前刺激法：可分别采用S1S2、或RS2刺激，需扫描至心动过速的终止窗口，一般较少采用。

    如上述方法均未能终止心动过速时，首先应考虑电极导管的定位及刺激电压是否过低，可根据食管P波重新定位及适当调高刺激电压。此外，应分析是否存在拖带现象，如存在，则将刺激频率调至高于发生拖带时频率即可终止心动过速。

四、测定诱发窗口：

    诱发窗口：能诱发心动过速的最长至最短期前刺激偶联间期，窗口较宽时极易诱发心动过速，反之不易诱发。

    心动过速诱发并终止后，可反复刺激诱发以确定诱发窗口。例：若S1S2 300ms-10诱发心动过速，可自200ms +10正扫描观察诱发窗口。