九痛丸 . (方组、临证参考用量}附子(炮)log 生狼牙(炙香) 3g 巴豆3g(去皮、心熬)人参3g 干姜3g 吴茱萸3g 上6味,共为细末,炼蜜为丸,如梧桐子大,酒下。强人初 服3丸,日3次,弱者2丸。 注:《千金方》以狼牙作狼毒,《本经》载狼毒能破积聚,饮 食寒热,水气,杀虫。从药效观之,本方用狼毒似较恰当。 (功效)祛寒散结,杀虫温通。 (主治)寒积、痰饮、血气、虫疰等所致之心腹痛,口不能 言等;或兼治阴寒浊气,痼结于内,浊气上逆引起之心胸疼痛, 冷冲上气者;落马坠车之瘀血作痛等。脉象弦或弦滑或弦紧。 (临证加减) 1.九痛丸治疗胃脘顽痛:取巴豆30g,炙香,研如脂,去 油;另取炮黑附子90g,生狼毒、干姜、吴茱萸各30g,党参 60g,共研细末,然后加入巴豆,炼蜜和丸如梧桐子大(约 0.5g)。每次1一2丸,每日3次,用酒或温开水送服,或嚼服. 治疗胃脘部顽痛患者,均收显效。[浙江中医杂志.1984,c2,:58] 2.临证常用本方治寒积、蛔厥和顽痰冷饮,以及瘀血结聚 而致之胃脘痛、心腹痛等。 3.寒疝冲逆者。 4。落马坠车等血瘀血凝之外伤. (原文] 胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝 蒌薤白白酒(1)汤主之。(3) 栝蒌薤白白酒汤方: 栝蒌实一枚(捣) 薤白半斤 白酒七升 上三味,同煮,取二升,分温再服。 (词语注解] ①寸口:《外台》“寸”下无“口”字。 ②关上:《外台》“上”作“脉”字。 ⑧数:《直解》谓“数字误”。 ④白酒:《外台》作“白酢浆” (经义阐释] 本条是论述胸痹的典型证候和主治方剂。因为本条提出了胸痹的主要 脉证,所以下文凡是讲到胸痹二字,都包括有本条脉证在内。原文指出“喘息咳唾,胸 背痛,短气”是胸痹病的主症,而其中“胸背痛,短气”是辨证的关键。产生这些症状 的病机皆由“阳微阴弦”,阳虚邪闭而成。痰涎水饮等阴邪,乘着上焦阳虚,上踞胸膈间, 遏阻气机的升降,气道被阻而上逆,就发生喘息;内停寒饮随气上升,则发生咳嗽,并 频频吐出痰涎;痰涎水饮遏阻气道,上下升降之气不能接续,则呼吸短促。背为胸之府, 邪浊闭塞胸中,导致胸背前后之气不能相互贯通,所以发生胸背疼痛。胸背为阳,寸口 亦为阳,上焦阳气不振,所以寸口脉沉取而迟。胸中有寒饮之邪停滞,所以关上脉小紧, 小紧就是脉体细小而紧急,是阴邪内实,阻遏血液运行的缘故。 历代注家对本条脉象的描述,有四种不同看法:①认为是分辨胸痹虚实证治的两种 脉象,沈明宗云;“寸口脉沉而迟,为虚寒之证,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤为寒实之 证,另作一节解,否则,岂有迟数二脉同见之理哉?”(《金匮要略编注》)。②对数字有不 同理解:程林认为“数”字误,为衍文,当删(<<金匮要略直解》)。张璐亦从之。徐彬云: “数者,阴中挟燥火也。”(《金匮要略论注))目前国内有学者据此认为指下多数,是躁动 . 不宁之象,有短促感觉,为胸痹脉象的特点;吴谦云:“紧疾寒痛,是中焦气急寒痛也。” (<<医宗金鉴>>)把“数”作疾急解,用以形容紧脉。⑧陶葆荪认为年老气虚,顽痰闭郁胸 膈者,亦可形成寸关二部相反的脉象(《金匮要略易解诤)。④李克光认为紧数相合,是形 容脉象紧急躁动这形态,亦即弦脉之象,则知本条主脉与首条“阳微阴弦”的脉象在实 质上并不矛盾(《金匮要略教学参考资料》)。 笔者认为,本条脉象中“迟”、“数”二字不能作脉率的快慢理解,此处之“迟”是 迟滞不前之象,“数”是躁动不宁之象,王叔和曾云:“数脉去来促急。”故“数”可理解 为短促的形容词,“关上小紧数”为前条“阴弦”脉的具体化,今阴寒水气循中焦上乘阳 位,见关上之脉细小紧急而躁动不宁,是胃脘有痰浊水饮积聚之征,实质上指的即是弦 脉,观《腹满寒疝宿食病篇.二十条》有“其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移”之 文,说明紧数相合,则为弦脉。“寸口脉沉而迟”则为首条“阳微。脉的具体化,故李克 光之说较当。 治疗法则为通阳散结,豁痰下气。 [方药评析) 本病因是上焦阳虚,寒饮滞塞。方中瓜蒌开胸通窍,荡涤痰浊为君药。 《别录》说,栝蒌“主治胸痹”。栝蒌性寒凉,经荡涤以后,上焦阳气,一定会虚者更虚, 虽一时见效,但痰浊继续产生,继续滞塞,故一定要用薤白辛温通阳,豁痰下气,以宣 通上焦之阳。《别录》说,“薤白去水气,温中散结气”,以彻底治疗胸中之寒。更加白酒 温通酸收,用以煎药,而不同用,可缓解栝蒌寒凉攻泻之力,兼以降浊收敛逆上之气。方 中白酒,《金匮要略语译》(中医研究院编)认为是“米酒初熟的,称为白酒”(今称醪糟 酒,乃低度酒)。曹颖甫用高粱酒.丹波元简主张用米醋.《备急千金要方》称白酒为白 酢浆。《外台秘要》引《伤寒论》栝蒌薤白白酒汤,也用白酢浆。《说文》:“白酒,酢浆 也”。故白酒即今之米醋无疑。因本证是阴邪上踞胸阳,有喘、咳、气逆的证候,怎适宜 用上升的酒,以助其气逆!不如用酸敛温行的米醋,较为合理。 (文献选录] 徐彬:此段实注胸痹之证脉,后凡言胸痹,皆当以此概之。但微有参 差不同,故特首揭以为胸痹之主证、主脉、主方耳。谓人之胸中如天,阳气用事,故清 肃时行,呼吸往还,不愆常度,津液上下,润养无壅;痹则虚而不充,其息乃不匀喘,唾 乃随咳而生。胸为前,背为后,其中气痹则前后俱痛,上之气不能常下,则下之气不能 时上而短矣。寸口主阳,因虚伏而不鼓则沉而迟;关主阴,阴寒相搏则小紧而数。数者, 阴中挟燥火也。故以栝蒌开胸中之燥痹为君,薤白之辛温,以行痹着之气,白酒以通行 营卫为佐。其意谓胸中之阳气布,则燥自润,痰自开,而诸证悉愈也。(《金匮要略论 注》) 赵以德、周扬俊:寒浊之邪,滞于上焦,由阻其上下往来之气,塞其前后阴阳之位, 遂令为喘息,为咳唾,为痛,为短气也。阴寒凝泣,阳气不复自舒,故沉迟见于寸口,理 自然也.乃小紧数复显于关上者何耶?邪之所聚,自见小紧,而阴寒所积,正足以遏抑 阳气,故反形数。然阳遏则从而通之,栝蒌实最足开结豁痰,得薤白、白酒佐之,既辛 散而复下达,则所痹之阳自通矣。(《金匮玉函经二注》) 程林:《内经》曰:肺痹者,烦满喘而呕,心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而 喘。胸中者,心肺之分,故作喘息咳唾也。诸阳受气于胸,而转行于背,气痹不行,则 胸背为痛而气为短也。寸脉沉,关脉小紧,皆寒客上焦之脉。数字误。(《金匮要略直 解》) 尤怡:胸中阳也,而反痹,则阳不用矣。阳不用,则气上下不相顺接,前后不能贯 通,而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣。更审其脉,寸口亦阳也,而沉迟,则等于 微矣;关上小紧,亦阴弦之意。而反数者,阳气失位,阴反得而主之,易所谓阴凝于阳, 书所谓牝鸡司晨也,是当以通胸中之阳为主,薤白、白酒,辛以开痹,温以行阳;栝蒌 实者,以阳痹之处,必有浊阻其间耳。(《金匮要略心典》) 吴谦:寸口脉沉而迟,沉则为里气滞,迟则为脏内寒,主上焦脏寒气滞也,关上小 紧而疾,小为阳虚,紧疾寒痛,是主中焦气急寒痛也。胸背者,心肺之宫城也。阳气一 虚,诸寒阴邪,得以乘之,则胸背之气,痹而不通,轻者病满,重者病痛,理之必然也。 喘息、咳唾、短气症之必有也,主之以栝蒌薤白白酒汤者,用辛以开胸痹,用温以行阳 气也。(《医宗金鉴》) (临床应用) (1)临床治疗冠心病等多种疾病。唐氏用本方随证加减治疗冠心病、 慢性气管炎、肋间神经痛、非化脓性软骨炎、胸部软组织损伤等病症,并附病例以印证。 (2)治疗冠心病心绞痛。陕西省防治冠心病、高血压协作组等用加味瓜蒌薤白汤治 疗冠心病、心绞痛44例。方剂组成:瓜蒌30g,薤白15g、丹参15g、赤芍15g、红花15g、 川I芎15g、降香15g每日1剂,加水煎成400m],早晚各服200m],4周为1疗程.心绞 痛症状缓解显效者占52。3%,改善占45.4%,心电图改善总有效率24。2%。焦氏用加 味瓜蒌薤白白酒汤治心绞痛,疗效满意,并附病例。山东中医学院内科以“胸痹安片” 为主治疗40例冠心病心绞痛患者。其组成:全瓜蒌30g、薤白12g、丹参30g、川芎15g、 红花15g.配合降压降脂片、健心片治疗。心绞痛有效率87。9%,心电图有效率65.8%。 (3)治疗渗出性胸膜炎。李氏C5,治疗I例本病,方用栝蒌实50g、薤白20g、水煎后 加60。白酒1小杯,早晚各服1次,连服10剂告愈,工月后复查未见异常。 (4)治疗肋间神经痛。汪氏用本方合四逆散加味治疗肋间神经痛50例,疗效满意。 (5)治疗乳腺增生症。陈氏用加味瓜蒌薤白汤治疗5例乳腺增生症。其组成:瓜蒌 10g一15g,薤白头、半夏、枳实、赤芍各10g,厚朴6g,甘草3g。4例属冲任不调者,肿 块缩小。1例属肝郁痰凝无效。 (6)治疗非化脓性肋软骨炎。郑氏C8,以本方合瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤加减 治疗非化脓性肋软骨炎.其见症多为肋软骨处肿胀疼痛,伴有胸闷、气短、胃纳不佳,患 侧上肢麻木或无力等。药用全瓜蒌12g,薤白9g,半夏、枳实、厚朴、当归、川芎、甘 草各9g为基础,若肿痛甚者,加牡蛎以软坚或加白芷;患肢痛者,加桂枝以引药达上肢; 胃纳不佳者,加陈皮、焦曲麦;气血虚者加黄芪、丹参等。多数患者服药后,短期内症 状改善或消失。 (7)治胸痹病者但言胸背痛,脉之,沉而涩,尺至关上紧,虽无喘息咳吐,其为胸 痹,则确然无疑。问其业,则为缝工;问其病因,则为寒夜伛偻制裘,裘成稍觉胸闷,久 乃作痛。予即书栝蒌薤白白酒汤授之,方用瓜蒌15g,薤白9g,高粱酒工小杯,2剂而痛 止。翌日,复有胸痛者求诊,右脉沉迟,左脉纺急,气短,问其业,则亦缝工,其业同, 其病同,脉则大同而小异,予授以前方,亦二剂而瘥盖伛偻则胸膈气凝,用力则背毛汗 出,阳气虚而阴气从之也”,。 (现代研究] 广西中医学院八三级中药药理研究生指出,瓜蒌皮和种子混合制成 的注射液对离体豚鼠心脏有扩张冠状动脉,增加冠脉流量的作用.以单纯瓜蒌皮制成的 注射液作用为显著。瓜蒌皮对离体兔心的实验也显示出相似结果,并显示对心率有一定 抑制作用。另外动物实验提示瓜蒌有降低日本大耳兔血清总胆固醇作用。又有祛痰、泻 下、抗菌、抗肿瘤作用。实验证明长梗薤白精油对各种诱聚剂引发的血小板聚集(第二 相)显示强有力的抑制作用,对一次聚集的血小板聚体具有明显的促解离作用。何氏 “指出,瓜蒌皮含有精氨酸、赖氨酸、丙氨酸等多种氨基酸。总氨基酸部分经药理实验证 明,亦有良好祛痰作用。体外抗菌试验报告:瓜蒌煎剂或浸剂对呼吸道常见的致病大肠 杆菌、变形杆菌、绿杆菌、肺炎双球菌、链球菌、流感杆菌,有不同程度抑制作用;而 薤白煎剂对肺炎球菌、八迭球菌等,则有一定抑制作用。实验证明,薤白提取物对家兔 血浆PGE含量有明显升高作用;长梗薤白有降低家兔实验性高脂血症的血清胆固醇、β 脂蛋白、总脂和血清过氧化脂作用,对血小板有解聚作用;对实验性主动脉粥样硬化之 脂质斑块面积和厚皮度明显减少。 |
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