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腹部包块指腹壁、腹腔内及腹膜后的器官或组织由于各种原因增生、肿大或膨胀形成的局部异常团块而能被触及。腹部能扪及块状物通常提示腹腔内或腹膜后的器质性病变，极少数系来自腹壁。 腹部包块属于中医“积聚”、“ 癖块”、“ 痃癖”、“ 痞块”、 “癥瘕”、“伏梁”、“肥气”等范畴。 一、病因 （一）中医 腹腹部包块属于中医“积聚”、“癖块”、“痃癖”、“痞块”等范畴，中医认为，本病因情志、饮食、邪毒等因素导致气滞血瘀，气机不畅成聚，气血瘀滞日久凝结成块成积。 1、情志抑郁：情志致病，首先病及气分，使肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞。继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻。若偏重于影响气机的运行，则为聚；气血瘀滞，日积月累，凝结成块则为积。 2、饮食不节：由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味、辛辣之品；或饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后，又会进一步影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引起积聚。亦有因饮食不调，食气交阻，气机不畅而成聚证者。 3邪毒侵袭：寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体，或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。 4、它病转归：黄疸病后，或黄疸经久不退，湿邪留恋，阻滞气血；或久疟不愈；湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，脉络瘀阻。以上几种病证，日久不愈，均可转归演变为积证。 （二）西医 腹部包块的原因，大致分为以下五类： 1、炎症性：克罗恩病、乙状结肠憩室炎、阿米巴病、回盲部结核、肠系膜淋巴结炎、腹膜炎、腹腔脓肿、血吸虫病、肝炎、胆囊炎等。 2、肿瘤性：结肠癌、直肠癌、小肠肿瘤、类癌、肠系膜淋巴瘤、转移癌、胃癌、肝癌、胆囊癌、膀胱肿瘤、胰腺癌等。 3、梗阻性：肠套叠、肠蛔虫病、乙状结肠扭转、肝瘀血、胆道梗阻、幽门梗阻、肾盂积水等。 4、先天性：阑尾粘液囊肿、肠系膜囊肿、大网膜囊肿、肝血管瘤、多囊肝等。 5、其他：乙状结肠囊肿、胆囊结石、肾下垂、游走肾等。 二、诊断 （一）病史 应询问患者是否有外伤史，有无腹部手术史，是否曾患腹腔感染及传染病，有无与牲畜接触史和流行病地居住史等。 腹块呈急性病程并伴有腹痛、发热及局部压痛者应考虑腹内急性感染。有腹部外伤史者常因腹腔内血肿所致。腹块增长缓慢，不伴有全身或局部症状者可能为良性肿瘤；伴有低热及结核病史者应考虑肠系膜淋巴结核或腹膜结核。呈进行性肿大，伴有消瘦、贫血或梗阻等症状者多提示恶性肿瘤。时大时小伴有疼痛者应考虑空腔器官部分闭塞，如部分性肠梗阻。时有时无者，多为功能性病变，如肠易激综合征。 （二）症状 1、肠道症状：上消化道有腹块所致梗阻时多出现呕吐。腹块涉及下消化道者可伴有腹泻、便秘或腹胀。当腹块伴有呕血、黑粪时，提示病变部位较高，位于胃、十二指肠或Treitz韧带以上的空肠，有鲜血便者多来自直肠、结肠。 2、腹痛：阵发性腹痛伴肠蠕动亢进者，多提示腹块所致胃肠道通路受阻；呈持续性腹痛并向背部放射者，应考虑腹块已经压迫、浸润腹膜后组织；疼痛向右肩部放射，则腹块一般与肝胆病变有关。 3、其他症状：腹块伴有黄疸者多提示肝、胆、胰病变，有时溶血性黄疸可伴有脾肿大而出现腹块。腹块伴尿血等尿路症状，提示泌尿系统病变。伴有月经改变或产后出现者，多为子宫或卵巢病变。 （三）体格检查 除全身检查外，应将腹块作为检查的重点。 1、部位：通常腹块所在位置可大致推测其所属器官，如左下腹部腹块通常属于乙状结肠、左侧卵巢等器官病变。 但临床上随着腹块的发展，其部位可远远超过有关原发器官的解剖部位，如肝囊肿可移至中下腹。小肠肿瘤可表现为可以移动、不定部位的腹块。另外，还应考虑到因解剖学的变异而出现的异位器官，如游走脾可移至其他部位。 2、深度：腹壁的肿块表浅，表面明显隆起，可随腹壁移动。腹内肿块则因腹肌收缩而不易扪及。腹膜后肿块位置较深，比较固定不易推动。 3、大小与数目：腹内包块较大，边缘分明，表面光滑者多为良性肿瘤、肿大的实质性器官、囊肿等；肿块大而表面不规则呈结节状，多见于恶性肿瘤；炎性肿块边缘不清楚。 4、质地：质地坚硬者多为恶性肿瘤；质地中等或柔韧者多为良性肿瘤；柔软而有弹性者多为囊肿、积液或积气而膨胀的器官。 5、压痛：压痛明显伴有腹肌紧张、发热、白细胞计数增高的腹块多为急性感染或炎性病变；有外伤者多为外伤性血肿，压痛较轻，无腹肌紧张；慢性炎症或恶性肿瘤仅有轻度压痛或压痛不明显。无压痛者多为囊肿或良性肿瘤。 6、活动度：肝脾肿块可随呼吸上下移动，小肠肿块移动度较大；肠系膜肿块可随体位而左右移动，上下移动有一定限度；腹块能推动多为良性肿瘤或囊肿，固定而不易推动多为腹腔内炎性包块或恶性肿瘤已经浸润周围及附近的器官。 7、搏动 ：血管瘤、血供丰富的肉瘤等所致的腹块可在腹块内扪及膨胀性搏动，而腹块紧连腹主动脉前方者可扪及传导性搏动。 8、叩诊：鉴别胃肠肿块与实质性肿块，前者多呈鼓音；有时也可判断胃肠器官与实质性腹块的毗邻关系。 9、听诊：可根据血管杂音或搏动音判断肿块血供丰富或大血管受压，可见于原发性肝癌、腹主动脉瘤或腹块部分压迫较大动脉。高亢的肠鸣音表明腹块系肠梗阻所致。 10、直肠及阴道检查：直肠癌、盆腔肿瘤、女性内生殖器官病变均可经直肠指检提供重要线索。 （四）辅助检查 1、实验室检查 除血、尿、粪便常规检查外，还应检查肝肾功能、血淀粉酶、肿瘤标志物等。腹部包块伴严重贫血可见于中晚期恶性肿瘤，白细胞增多多考虑炎性包块；大便潜血试验持续阳性，多为消化道疾病引起的腹部包块；血尿提示泌尿系肿瘤。其他有较高意义的肿瘤标志物检查有：①癌胚抗原（CEA）对胃肠道恶性肿瘤有诊断意义。②甲胎蛋白（AFP）对原发性肝癌诊断有价值。③尿-3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）（儿茶酚胺代谢产物）对嗜铬细胞瘤的诊断有重要价值。④CA19-9、胰癌胚抗原（POA）和胰腺癌相关抗原（PCAA）值升高，对有无胰腺癌有一定意义。 2、X线检查 （1）腹平片 腹平片可显示肿块阴影以及肿块钙化影的形状特征，有助于推测肿块性质，如畸胎瘤常有软骨、骨骼、牙或钙化影。腹部正位及侧位片，特别是腹膜后充气造影能显示腹膜后肿块的大小和形态。 （2）胃肠钡剂造影 胃肠钡剂造影对胃肠道病变（炎症、肿瘤、囊肿及畸形）的诊断有帮助。 （3）腹膜后充气造影 腹膜后充气造影对肾、肾上腺等腹膜后脏器或组织的病变肿块有诊断价值；对来自子宫、卵巢等盆腔内的肿块，可行盆腔充气造影检查。 （4）淋巴管造影 淋巴管造影适用于淋巴系统的梗阻、扩张、畸形或肿瘤转移形成的腹部包块。 （5）静脉尿路造影 静脉尿路造影对泌尿系病变、腹膜后肿块或肿块对泌尿系压迫破坏时，可有助于鉴别诊断。 3、B超 B超对肝、胆、胰腺、肾及子宫附件等来源的肿块有重要的诊断意义，可显示出肿块的直径、大小、界限、轮廓的完整性、形状、肿块与周围组织的解剖关系，以及体位变化时肿块的变化。 4、内镜检查 根据肿块部位及临床症状，可选泽不同的内镜检查。内镜检查包括纤维胃镜、纤维结肠镜、小肠镜、膀胱镜。对于经其他检查仍不能确定肿块的性质及来源，可行腹腔镜检查。 5、CT CT检查简单、迅速、无创，能显示解剖结构及病理变化，对腹部肿块的诊断有较大意义。CT对肝、胆、胰腺、脾、肾和后腹膜的肿块的部位、形状和大小有高度可靠型，对肿块的性质只有中度特异性。 6、MRI MRI具有比CT更高的软组织分辨能力，可获得血管结构的影响。当肝、胆、脾疾病诊断困难又需要了解肿块有关血管状况时，可选用MRI检查。此外，MRI对腹腔和后腹膜肿块定位诊断有重要价值。 7、数字化血管造影（DSA） DSA对肝、脾及腹主动脉等血管性疾病有可靠的诊断价值。 8、诊断性穿刺 腹部肿块不宜首选穿刺检查，只有当考虑为炎性脓肿或诊断有困难时应用。对搏动性肿块不能进行穿刺。实体肿块可做活体组织穿刺检查，对肿块伴有腹水者，腹腔穿刺有助于诊断。 9、剖腹探查 经临床各种检查仍不能明确包块性质，而病情又不允许观察时，应在做好术前准备的条件下，过短进行剖腹探查，进行活检获得确诊，一面延误诊治。 三、鉴别诊断 （一）辨证 腹部包块可见以下证型： 1、肝郁气滞：腹中结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁胀闷不适，舌苔脉象：苔薄，脉弦等。 2、气滞血阻：积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄，脉弦。 3、瘀血内结：腹部积块明显，硬痛不移，面黯消瘦，纳食减少，乏力，时有寒热，女子或见月事不下，舌质紫或见瘀点，苔薄白，脉细涩。 4、正虚瘀结：积块坚硬，疼痛逐渐加剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。 5、痰食凝结：腹部痞块位于胃脘或脐周，胃脘胀满闷痛，压痛拒按，食欲不振，或形体消瘦，面色萎黄，短气，舌淡，苔腻，脉细。 6、中气虚损：痞块居脐腹或下腹，按之软，且随体位变化或大或小，平卧时不明显，站立时明显，腹部隐痛，脘腹胀满，食欲减退，大便稀，四肢倦怠，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细。 7、湿热蕴结：腹中积块，腹部疼痛，便下脓血，里急后重，大便稀溏，食欲不振，或发热寒战，舌红，苔黄腻，脉滑数。 8、瘀毒内结：腹部积块，腹胀腹痛不适，便下脓血粘液，里急后重，舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。 （二）鉴别诊断 临床中，腹块有些属于正常腹部结构，而有些则提示异常或疾病。临床上，可以触及而易与腹块混淆的结构包块腹直肌、腹主动脉、乙状结肠内粪块、膨胀的膀胱、妊娠子宫及右肾等，需注意鉴别。 1、腹壁包块 腹壁肿块包括腹壁疝（白线疝、脐疝、腹壁切口疝）、先天性脐病（脐尿管囊肿、卵黄管囊肿、脐膨出）、腹壁肿瘤和腹壁其他肿块（腹壁结核、腹直肌内血肿、腹壁切口钙化症）等。 2、右上腹包块 右上腹包块多来自肝脏、胆囊和胆道的疾病，也可来自于右肾和肾上腺、结肠肝曲的病变，来自肝脏、胆囊、肾脏和肾上腺的肿块可随呼吸上下移动,而来自胆总管、结肠肝曲附近的肿块不随呼吸移动。临床上右上腹包块常见于肝脏肿块（原发性肝癌、继发性肝癌、肝海绵状血管瘤、肝炎、肝硬化、脂肪肝）、胆道肿块（急性胆囊管囊肿）及来自横结肠和右肾的肿块（结肠肝曲癌、肾盂积水、肾癌、肾囊肿等）。 结肠肝曲癌 结肠肝曲肿块早期症状不明显，中晚期可有结肠梗阻和癌症中毒症状，如贫血、乏力、体重减轻、食欲减少、腹部不适、腹泻或腹泻与便秘交替等症状，查体在体瘦的患者仔细检查可扪及坚硬结节状或条索状包块。B超、钡灌肠及纤维结肠镜等检查有助于诊断。 3、中上腹肿块 中上腹部的解剖结构有胃、肝左叶、胰头体部、横结肠中段、腹主动脉等。临床上常见的包块为胃癌、胃平滑肌肉瘤、溃疡病、胰腺癌等。 4、左上腹包块 左上腹包块常见的包括脾肿大、左肾肿块（肾癌、肾盂积水）、横结肠脾区和胰尾的肿块。 结肠脾区癌 结肠脾区癌可因癌组织增生并向周围浸润，在左上腹部扪及肿块。结肠脾区癌主要表现为进行性腹胀，可有粘液血便及腹痛、便秘等慢性肠梗阻表现。体查可在左侧肋缘下扪及表面凹凸不平、质地坚硬的包块，结肠镜有助于诊断。 5、右下腹肿块 右下腹肿块最常见的为阑尾周围脓肿、回盲部结核、盲肠癌、回盲部克罗恩病和右侧卵巢囊肿等。 （1）阑尾肿块 阑尾肿块包括阑尾周围脓肿、阑尾类癌、阑尾粘液囊肿等，阑尾类癌和阑尾粘液囊肿发病率低。 ①阑尾周围脓肿 阑尾周围脓肿是化脓性阑尾炎或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果。患者有阑尾炎病史，主要表现为右下腹持续性疼痛伴全身发热。体查多在麦氏点附近扪及圆形、质地柔韧而固定、边缘不清、压痛明显的包块，局部肌紧张。但因为阑尾的异位其包块可在不同部位出现，如盆腔阑尾炎致盆腔阑尾周围脓肿，脓肿位于膀胱直肠窝内，可出现里急后重及粘液便等直肠刺激症状和尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状；盲肠后下位脓肿，表现为腰部有明显压痛，右下肢屈缩不能伸直；肠后外上位脓肿，脓肿较大时表现为腰部膨隆有压痛。直肠指诊对盆腔阑尾周围脓肿有价值，在直肠右侧壁有触痛和肿块。超检查表现为阑尾管壁呈不对称性增厚，阑尾周围有不规则的低回声结构及阑尾周围有炎性肿块或部分液平段等。 ②阑尾类癌 阑尾类癌是胃肠道类癌中最常见的一种，主要位于阑尾的黏膜下层，70%～90%的阑尾类癌小于1cm。阑尾类癌大多数为良性，病理切片见肿瘤仅限于黏膜下层，无浆膜转移。恶性者直径均大于2cm，表面有糜烂或溃疡，病理切片发现肿瘤已浸润肌层或伴有淋巴结及肝转移。阑尾类癌淋巴结转移和血行转移少见。阑尾类癌早期多无临床症状，或症状不典型，无特异性，常因出现急、慢性阑尾炎而就诊，有时表现为慢性腹痛或无痛性血便。一般不出现面色潮红、低血压、哮喘、心脏瓣膜病变等类癌综合征。若有则提示类癌已转移，主要是肝脏和后腹膜。 ③阑尾粘液囊 阑尾粘液囊肿较罕见，本病因阑尾根部阻塞后，在无感染的情况下阑尾分泌粘液使阑尾腔逐渐增大而成。分良性和恶性两种，前者为阑尾潴留型囊肿，后者为阑尾原发性粘液囊腺癌。患者一般无明显自觉症状，囊肿较大者类似慢性阑尾炎。体查右下腹肿块呈椭圆形，质稍硬，稍有活动，有轻度压痛，若为恶性，肿块呈结节。X线片上可见右下腹局限性阴影，有时囊壁上有钙质沉着。B超检查显示右下腹囊性肿物。本病确诊往往需剖腹探查和病检。 （2）回盲部肿块 ①回盲部结核 回盲部结核是肠结核的一部分，多继发于肠外结核，患者有结核病史，有腹泻、腹痛等消化道症状，并伴有低热、盗汗、消瘦等结核病中毒症状，体查可在麦氏点上方之回盲部扪及范围局限、边界不清、中等硬度、稍可活动的包块。检查血沉加快，粪便培养可找到结核杆菌，皮肤结核菌素试验阳性。B超、CT显示回盲部占位性病灶，肠系膜淋巴结肿大。X线钡餐溃疡型可见病变肠段痉挛性收缩，增生型可见回盲部僵直、狭窄、粘膜紊乱和充盈缺损等表现。 ②盲肠癌 盲肠癌是结肠癌中仅次于乙状结肠而较常见的恶性肿瘤，盲肠癌多发生在40岁以上，早期的症状为排便习惯与大便形状改变，如大便次数增多、腹泻、便秘、脓血便及粘液便等，进展期可出现贫血、乏力、消瘦等症状。体查在右下腹扪及边界部不清、表面不规则、质地坚硬的包块。X线检查可见盲肠充盈缺损。粘膜破坏。肠镜、CT等有助于诊断。 ③回盲部克罗恩病 回盲部克罗恩病患者常有慢性间歇性腹泻、腹痛等症状。本病可伴有肛瘘等疾病。肠镜下可见病变为非连续性或区域性，病变粘膜呈铺路石样或有纵行溃疡。X线检查可见节段性、跳跃性肠管病变，其特征X线征象有“鹅卵石征”、“铅管征”、“线带征”等。 ④回盲部放线菌病 放线菌病是衣氏放线菌引起的肉芽肿疾病。特点是肿块、脓肿和经久不愈的窦道形成。腹部放线菌病可发生在任何部位，以盲肠和阑尾最常见。本病为慢性消耗性疾病，起病缓慢，缺乏特异性症状，有时误诊为慢性阑尾炎，可有畏寒发热。有时可在右下腹扪及坚硬的肿块，局部疼痛和压痛均较轻微，肿块软化后，脓液向周围扩展可形成窦道，继向肠腔溃破形成内瘘，向体表穿破形成外瘘，脓液中发现黄色硫磺颗粒，有助于诊断本病。 6、脐部包块 临床上常见的脐部包块有肠系膜淋巴结结核、肠系膜肿瘤、小肠肿瘤、腹主动脉瘤和横结肠癌等。 横结肠癌 横结肠癌主要表现为排便习惯改变、粘液血便、便秘或排便次数增多，体查可在脐上或脐周扪及质地坚硬、表面凹凸不平、边界不清的包块。结肠镜、钡灌肠检查有助于诊断。 7、左下腹包块 临床上左下腹包块常见于乙状结肠癌、乙状结肠血吸虫性肉芽肿和慢性溃疡性结肠炎、左侧卵巢肿瘤等疾病。 （1）乙状结肠癌 在结肠各部位中，乙状结肠癌变律最高。本病早期表现为排便习惯改变、可有粘液血便和血便、血液和大便想混，当肠腔狭窄时可出现腹痛、排便困难、腹胀等症状；中晚期少数患者可在左下腹扪及质地坚硬、表面不光滑的结节状肿块。本病大便潜血试验持续阳性，肠镜检查可见乙状结肠有溃疡、肿块、狭窄等，有时活组织病理检查阴性不可轻易排除肿瘤，高度怀疑者应重复检查。钡灌肠、气钡对比造影可发现1cm或更小的病变。B超和CT检查可发现有无肝转移及邻近脏器转移。70%乙状结肠癌患者CEA增高，可用于分析预后及术后复发的判断。 （2）溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘膜，表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。其临床特点为有持续性或反复作粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状，但少数只有便秘或无血便的患者。查体轻型左下腹有轻度压痛，重型病例左下腹常可扪及硬管状的乙状结肠或降结肠。结肠镜可见：①粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；②粘膜粗糙呈细颗状，粘膜血管模糊，质脆易出血，或附有脓血性分泌物；③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。粘膜活检组织学检查呈炎症性反应，同时可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。钡剂灌肠可见：①粘膜粗乱或有细颗粒变化；②多发性浅龛影或小的充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失。重型病例可在左下腹扪及硬管状的乙状结肠和降结肠，伴轻度压痛。 （3）乙状结肠血吸虫肉芽肿 血吸虫卵常侵犯乙状结肠、直肠，也可累及盲肠，由于虫卵沉积于肠粘膜，造成局部水肿，溃疡坏死及结缔组织增生，可造成肠壁增厚，反复感染可形成血吸虫性肉芽肿和肠腔狭窄。临床表现为腹痛、腹泻、便血，若肠腔变狭窄时可有大便次数明显增多、粘液血便和便秘及排便困难。体查部分患者可在左下腹扪及增厚、变硬的乙状结肠肠管。纤维结肠镜检查、乙状结肠粘膜活检发现血吸虫虫卵有助于诊断本病。 8、下腹包块 下腹包块主要见于膀胱肿瘤、子宫肌瘤和子宫肉瘤。 9、广泛、不定位性包块 腹部广泛不定位型包块主要来自于腹膜、腹膜后间隙和小肠，常见的疾病如结核性腹膜炎、腹膜转移癌、肠扭转、肠套叠、腹膜后肿瘤等。 |
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