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《中医筋伤学》教材 周围神经损伤(转载) 发表者：赵东奇 113人已访问 周围神经系统是分布于全身的神经和神经节的总称，包括12对脑神经、31对脊神经和自主神经。周围神经把全身各部与中枢神经系统联系起来，保证各种生理活动的正常进行。周围神经支配肢体的正常功能活动。如周围神经损伤不能恢复，可使四肢功能活动部分或完全丧失，如没有正中神经、尺神经和桡神经支配的手，没有坐骨神经支配的足，其功能活动将完全丧失。
神经损伤后应积极通过采集病史、体检和做电生理检查等以判定损伤的性质及程度，治疗方法的选择应是争取神经功能最大限度的恢复。同时，也要注意关节与肌肉的功能恢复。
四肢神经损伤无论平时或战时都较常见，损伤多发生于尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经等。上肢神经损伤较下肢神经损伤为多，占四肢神经损伤的60%～70%，常合并骨、关节、血管、肌腱等损伤。四肢神经损伤只要早期处理得当，多数可获得较好疗效；晚期修复神经也可取得一定疗效。
周围神经损伤属中医“痿证”范畴，可归于“肉痿”类，又名“肢瘫”，多因外伤引起。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方·乌丸子》载：“打扑伤损，骨碎筋断，瘀血不散……筋痿力乏，左瘫右痪，手足缓弱。”指出了四肢瘫痪与打扑伤损的关系。 周围神经的解剖、生理、病理、损伤原因及分类(转载) 发表者：赵东奇 376人已访问 一、解剖生理
周围神经由脑神经、脊神经和自主神经组成，这3种神经均有感觉和运动纤维。其中，自主神经属自主神经系统，有交感和副交感神经纤维。交感神经纤维出脊髓后经白交通支至交感神经节，再经灰交通支进入周围神经干，支配汗腺分泌、血管舒缩和立毛肌收缩等，脊神经是由运动、感觉和交感神经3种纤维组成的混合神经。
周围神经纤维始于神经元。运动和感觉神经纤维均为有髓鞘纤维，外面还有一层称为神经内膜的薄膜。许多神经纤维组成一个神经小束，外有神经内膜，许多小束形成一大束，外有神经束膜，集合许多神经束组成一支神经，外有结缔组织形成神经外膜（图11-1）。这些结缔组织形成的膜对牵拉有保护作用。
神经的血液供应较丰富，对缺血的耐受力比肌肉强，故在缺血挛缩时，神经损伤比肌肉损伤程度轻。因神经的供血血管由邻近组织通过神经系带到达神经，故广泛游离神经系带时可致该神经缺血坏死，游离远端过多亦有可能发生神经缺血。神经缺血后，神经束间瘢痕形成，使神经产生功能障碍。
周围神经有两套互相结合而功能上又互相独立的微血管系统，即内在与外在血管系统。神经内血管系统由外膜、束膜及内膜血管丛及其相互交通支组成；周围神经于的血供来源于邻近的动脉干或其肌肉、骨膜分支，通常呈节段性血管供应。血管进入神经处有结缔组织相连，称神经系膜。手术时部分神经系膜受到破坏，该部分血管被切断，可通过侧支循环使该神经的血运得到代偿。一般游离长度不超过6～8mm，可不受影响。如游离长度超过14cm，供血代谢将无法保障。神经的微血管内流并无特殊固定的方向性，随时在吻合处改变流向。正常时，一般神经内只有部分血管在工作，其余部分为储备血管，当神经切断或血管阻断时，血流方向可随时改变。
二、周围神经损伤的病理过程
周围神经断裂后即失去传导冲动的功能。一般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维在一定条件下是可以再生的。
周围神经被切断后远段的神经轴突即坏死，不能传导冲动，数日内完全破碎消失。髓鞘的破坏较慢，逐渐变为脂肪颗粒后消失。切断处的神经鞘膜与施万细胞均可增生。而近段神经轴突则只有小段坏死，神经鞘膜亦增生。周围神经断裂7～10天后，近段神经轴突开始以每日长1～2mm的速度向远侧生长。如神经断端距离太远，近段轴突不能进入远段神经鞘，则在断端形成假性神经瘤。
周围神经损伤后，支配的肌肉即刻瘫痪，肌细胞逐渐萎缩。细胞间纤维细胞增生，运动终板变形，以致消失，故早期修复神经对运动功能的恢复有利。周围神经损伤后，其感觉神经分布区的各种感觉均丧失，还可出现肌营养不良性退变。如能及时吻合断离的神经，可获良效，但一般不能完全恢复其功能。混合神经吻合较单纯运动或感觉神经吻合为差。如神经缺损可行神经移植，但效果远不如对端吻合好。如神经周围瘢痕组织多或伤口有感染，神经暴露其中，将影响神经的再生和恢复。吻合神经时，必须切除两断端的瘢痕，直至正常神经组织切面，吻合后才能取得较好效果。
三、损伤原因及分类
（一）损伤原因
一般多为闭合性损伤，但开放性损伤亦不少见。战时多为火器伤。
1．开放性损伤
(1)锐器伤：如刀、玻璃等割伤，多发生于手部、腕部或肘部等，损伤多发生于指神经、尺神经、正中神经等。
(2)撕裂伤：为钝器损伤，如挫伤、机器轧伤等。由于牵拉、挤压造成局部神经断裂，甚至一段神经缺如，伤口多不整齐，软组织损伤较重。
(3)火器伤：如枪弹或弹片伤等，多合并骨折和肌肉、血管损伤。
2．闭合性损伤
(1)牵拉伤：神经弹性有一定限度，过度牵拉可引起损伤。如肩关节、肘关节、髋关节脱位和长骨骨折，可并发神经牵拉伤。
(2)神经挫伤：由钝性暴力引起，神经纤维及其鞘膜多完整，可自行恢复。
(3)挤压伤：如止血带缚扎过久、小夹板或石膏压迫等，造成缺血性挛缩或骨折、脱位而压迫神经。损伤多发于正中神经、尺神经和腓总神经等。
(4)神经断裂：由于锐利的骨折断端刺伤神经而造成神经断裂。如肱骨中、下段骨折和肱骨髁上骨折，其锐利的骨折断端常会刺伤桡神经和正中神经。
（二）周围神经损伤的分类
1．神经断裂 神经发生完全或不全断裂，多见于开放性损伤。完全断裂表现为感觉、运动完全丧失，并伴肌神经营养不良性退变。不全断裂表现为不完全瘫痪。
2．轴突断裂 神经轴突断裂，但鞘膜完整，表现为神经完全性损伤，有变性改变，可自行恢复。多发生于挤压伤或较轻的牵拉伤，如止血带压迫伤，多在数月内完全恢复。
3．神经失用 神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，表现为有关肌群运动障碍及分布区皮肤感觉减退，电生理反应正常，营养正常，因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复。但如挫伤过重或压迫过久，神经持续受压，使神经传导功能中断，可造成永久性瘫痪。神经在缺血挛缩或因受冲击和震荡而损伤时，可发生暂时性或永久性瘫痪。
4．神经刺激 为四肢神经受到不完全损伤所引起的疼痛，多发生于正中神经和胫神经，可出现灼性神经痛、四肢血管舒缩功能紊乱和肌营养改变等。
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