脾胃系病证——科内学习资料

一、痞满

辨证要点

实痞为痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力。虚痞饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者。

寒证：痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒。热证：痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。

1、实痞

（1）饮食内停证---保和丸加减

脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。

常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。

加减：

A、食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实，或用枳实导滞丸。

B、兼脾虚便溏者，加白术、扁豆，或用枳实消痞丸。

C、还可选用大安丸、平胃散、枳术丸等。

（2）痰湿中阻证---平陈汤（平胃散合二陈汤）加减

1）症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。

2）常用药：制半夏、茯苓、陈皮、苍术、厚朴、藿香、甘草。

3）加减：

A、若痰湿盛而胀满甚者，可合用半夏厚朴汤以加强化痰理气。

B、痰湿郁久化热而见口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤。

C、若胃气虚弱，痰浊中阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤。

D、还可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤、三仁汤等。

（3）湿热阻胃证---泻心汤合连朴饮加减

1）症状：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。

2）常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、豆豉。

3）加减：

A、嘈杂不舒者，可合用左金丸。

B、如寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。

（4）邪热内陷---大黄黄连泻心汤

1）症状：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚，心中烦热，咽干口燥，渴喜饮冷，身热汗出，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。

2）常用药：大黄、黄连、枳实、厚朴、木香。

（5）肝胃不和证---越鞠丸合枳术丸四逆散加减。

1）症状：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

2）常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶。

3）加减：

A、若气郁化火，口苦咽干者，合左金丸。B、若气郁明显，可用五磨饮子加减以理气导滞消胀。C、还可辨证选用四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散。

2、虚痞

（1）脾胃虚弱证---补中益气汤加减

1）症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

2）常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。

3）加减：A、四肢不温，阳虚明显者，合理中丸。B、舌苔厚腻，湿浊内蕴者，用香砂六君子汤。C、心下痞硬，呕吐下痢，用半夏泻心汤。D、若中虚较甚，用甘草泻心汤。E、若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利者，用生姜泻心汤。F、亦可选用理中汤、大建中汤、吴茱萸汤。

（2）胃阴不足证---益胃汤加减

1）症状：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。

2）常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、香橼。

二、呕吐

反胃多系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟，食人不化所致。表现为食饮入胃，停滞胃中，良久尽吐而出，吐后转舒。呕吐是因邪气干胃，或胃虚不降所致，一般吐无定时，实者食人即吐，或不食亦吐；虚者时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食。呃逆是指胃气上逆动膈，致膈间气机不利，气逆上冲，以喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要表现。

（一）辨证要点

1、实证发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证：发病较缓，病程较长，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。

2、辨呕吐物

（1）饮食停滞，食积内腐：呕吐物酸腐量多，气味难闻。

（2）胆热犯胃，胃失和降：呕吐苦水、黄水。

（3）肝热犯胃，胃气上逆：呕吐物为酸水、绿水。

（4）痰饮中阻，气逆犯胃：呕吐物为浊痰涎沫。

（5）胃气亏虚，运化失职：呕吐清水，量少。

（二）治疗原则：和胃降逆

（三）证治分类

1、实证

（1）外邪犯胃证---藿香正气散加减

突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉浮缓。

常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴，半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜。

加减：

A、如感受秽浊之气，突然呕吐，可吞服玉枢丹。

B、若暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮。

C、若风热犯胃，伴有头痛身热，可用银翘散加减。

D、若暑热犯胃，壮热口渴，可用黄连解毒汤。

（2）食滞内停证---保和丸加减

1）症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。

2）常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。

3）加减：

A、若积滞较多，腹胀便秘，可合小承气汤。

B、若食已即吐，口臭干渴，可用竹茹汤。

C、若食物中毒呕吐者，用烧盐方或瓜蒂散探吐。

D、还可辨证选用枳实导滞丸、枳术丸等。

（3）痰饮内阻证---小半夏汤合苓桂术甘汤加减

1）症状：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。

2）常用药：半夏、茯苓、生姜、白术、甘草、桂枝。

3）加减：

A、头晕，心悸，少寐，恶心呕吐，烦闷口苦，可用黄连温胆汤。

B、若痰浊蒙蔽清阳，可用半夏白术天麻汤。

C、还可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤。

（4）肝气犯胃证---半夏厚朴汤（四逆散、四七汤）合左金丸加减

1）症状：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。

2）常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。

3）加减：

A、如呕吐酸水，心烦口渴，可酎加左金丸及山栀、黄芩等。

B、若气郁化火，心烦口苦咽干，可合小柴胡汤。

C若兼腑气不通，大便秘结，可用大柴胡汤。

D、若气滞血瘀，胁肋刺痛，可用膈下逐瘀汤。

E、还可辨证选用越鞠丸、柴胡疏肝散。

2、虚证

（1）脾胃气虚证---香砂六君子汤加减

1）症状：食欲不振，食人难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。

2）常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。

3）加减：

A、胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭，可用旋覆代赭汤。

B、若中气大亏，少气乏力，用补中益气汤补中益气。

C、若病久肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用附子理中汤加减。

D、还可辨证选用参苓白术散、七味白术散等。

（2）脾胃阳虚证---理中汤加减

1）症状：饮食稍多即吐，时作时止，面色苍白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

2）常用药：人参、白术、干姜、甘草。

3）加减：若呕吐日久，肝肾俱虚，冲气上逆者，可用来复丹。

（3）胃阴不足证---麦门冬汤加减

1）症状：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。

2）常用药：人参、麦冬、半夏、粳米、甘草、大枣。

3）加减：还可辨证选用益胃汤，竹叶石膏汤等。

三、噎隔

噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食人即吐的疾患。

二、鉴别诊断

1、噎膈多因阴虚燥热。反胃多因阳虚有寒。噎膈吞咽困难，，旋食旋吐，或徐徐吐出。反胃食尚能人，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。

2、噎膈有形之物瘀阻于食道。梅核气为无形之气。噎膈吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食入即吐。梅核气仅自觉咽中如物梗塞不适，无吞咽困难及饮食不下。

3、用药宜忌

（1）因胃为阳土，喜润恶燥，故忌温燥之品以劫胃阴。

（2）忌苦寒之属以伤胃阳。

（3）忌滋腻之剂以滞胃气。

（4）投药当以清润和降为顺，步步应以顾胃气为主。

（三）证治分类

1、痰气交阻证---启膈散加减

（1）症状：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

（2）常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。

（3）加减：

1）泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮，或含化玉枢丹。

2）若呕吐食物与痰涎的混合物，可用旋覆代赭汤。

3）若痰气瘀结，痞塞满闷可用四七汤、温胆汤、来苏丹、导痰汤等。

4）津伤便秘，可配增液汤加白蜜，或暂用增液承气汤。

2、瘀血内结证---通幽汤加减

（1）症状：饮食难下、或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，面色晦暗，大便坚如羊屎，舌质紫暗，少津，脉细涩。

（2）常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母。

（3）加减：

1）如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹，随后再服汤药。

2）若气滞血瘀，胸膈胀痛者，可用血府逐瘀汤。

3、津亏热结证---五汁安中饮、沙参麦冬汤加减

（1）症状：食物格拒不下，人而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊屎，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。

（2）常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、梨汁、藕汁、韭汁、半枝莲。

（3）加减

1）烦渴咽燥，噎食不下，或食人即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄。

2）如肠中燥结，大便不通，可酌用大黄甘草汤，但应中病即止。

4、气虚阳微证---温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸加减

（1）症状：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色胱白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。

（2）常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣。

（3）加减

1）若中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤。

2）若脾虚血亏，心悸气短者，可用十全大补汤。

四、反胃---丁香透膈散加减

反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃反出。

病机：脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，停滞胃中。

（1）症状：食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒，神疲乏力，面色少华，手足不温，大便溏少。舌淡苔白滑。脉细缓无力。

（2）常用药：人参、白术、炙甘草、丁香、半夏、木香、香附、砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽。

（3）加减：

1）若面色胱白，四肢清冷，腰膝酸软。舌淡白，脉沉细，为久吐累及肾阳，可用附子理中丸、右归丸之类。

2）如唇干舌燥，大便不行，舌红，脉细，是久吐伤津，气阴并虚，治宜大半夏汤。

五、呃逆

呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主要表现的病证。古称“哕”或“哕逆”。

二、鉴别诊断

1、呃逆系气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。干呕系有声无物的呕吐。嗳气即噫气，为胃气因阻郁而上升有声之证。声音沉缓，伴酸腐气味，食后多发，有“饱食之息”之称。

（一）辨证要点

2、呃逆初起，呃声响亮，气冲有力，连续发作，脉弦滑者，多属实证。呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证。

3、呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证。呃声响亮，声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证。

（二）治疗原则：和胃降逆止呃。

1、胃中寒冷证---丁香散加减

（1）症状：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

（2）常用药：丁香、柿蒂、高良姜、干姜、荜茇、香附、陈皮。

（3）加减：还可辨证选用丁香柿蒂散、橘皮汤、橘皮干姜汤等。

2、胃火上逆证---竹叶石膏汤加减

（1）症状：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

（2）常用药：竹叶、生石膏、沙参（易原方人参）、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。

（3）加减：

1）若腑气不通，脘腹痞满，大便便秘者，可合用小承气汤。

2）若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散。

3、气机郁滞证---五磨饮子（旋覆代赭汤）加减。

（1）症状：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

（2）常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、旋覆花、代赭石。

（3）加减

1）若气逆痰阻，头目昏眩，时有恶心者，可用旋覆代赭汤加二陈汤。

2）若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减。

4、脾胃阳虚证---理中汤加减

（1）症状：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色苍白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

（2）常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂。

（3）加减：

1）若呃逆不止，心下痞硬，可合用旋覆代赭汤。

2）呃声低弱难续，食少便溏，气短乏力，脉虚者，可用补中益气汤。

3）若病久腰膝酸软，呃声难续者，可用肾气丸、七味都气丸等。

4）还可辨证选用附子理中丸、香砂六君子汤等。

5、胃阴不足证---益胃汤合橘皮竹茹汤加减

（1）症状：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

（2）常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地、橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂。

（3）加减：

1）橘皮竹茹汤，适用于胃气大虚，不思饮食之证。

2）若咽喉不利，胃火上炎者，可用麦门冬汤。

3）若，腰膝酸软，五心烦热，肝肾阴虚，相火夹冲气上逆者，可用大补阴丸加减。

六、腹痛

腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

鉴别诊断

1、腹痛与胃痛

（1）胃痛在心下胃脘之处，常伴有纳差、恶心、嗳气、反酸、嘈杂、脘胀等胄痛见症。腹痛以胃脘以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主，恶心、嗳气、嘈杂等症在腹痛中较少见，常有腹胀，泄泻或便秘等。

（2）积聚之腹痛：以腹中包块为特征。

（3）霍乱之腹痛：与上吐下泻交作。

（4）蛔虫之腹痛：多伴嘈杂吐涎，发作有时，或鼻痒，睡中 齿等症。（5）痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白脓血。

3、内科腹痛与外科、妇科腹痛

内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显。外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。如肠痈之腹痛，痛在右少腹部，拒按明显，转侧不便，右足喜屈而畏伸；疝气之腹痛，是少腹痛引睾丸。

（3）妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关。

（一）辨证要点

（1）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。

（2）热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减。

（3）气滞：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻。

（4）血瘀：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗。

（5）食积：因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减。

（6）实证：多为暴痛，伴腹胀，呕逆，拒按，食后痛甚等。

（7）虚证：多为久痛，痛势绵绵，喜揉喜按，饥时痛甚。

2、辨腹痛部位

（1）胁腹、少腹痛，掣及两胁，多属肝经病证。

（2）小腹痛及脐周：多属脾胃、小肠、肾、膀胱病证。

（三）证治分类

1、寒邪内阻证---良附丸合正气天香散加减

（1）症状：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

（2）常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。

（3）加减：

1）如脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝者，宜用通脉四逆汤。

2）若少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧，宜用暖肝煎。

3）若腹中冷痛，手足厥冷，而又身痛，内外皆寒者用乌头桂枝汤。

4）若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆，用附子粳米汤温中降逆。

5）若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤。

6）另外也可辨证选用附子理中丸、乌梅丸、温脾汤等。

2、湿热壅滞证---大承气汤加减

（1）症状：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或黏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

（2）常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实。

（3）加减：

1）如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，用大柴胡汤。

2）若小腹右侧疼痛，为肠痈病，可用大黄牡丹皮汤。

3）另外还可辨证选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。

3、饮食积滞证---轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸加减

（1）症状：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

（2）常用药：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓。

4、肝郁气滞证---柴胡疏肝散加减

（1）症状：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

（2）常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。

（3）加减：

1）若腹痛肠鸣，气滞腹痛者，可用痛泻要方。

2）若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。

5、瘀血内停证---少腹逐瘀汤加减

（1）腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。

（2）常用药：桃仁、红花、牛膝、当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、香附、乌药、青皮。

（3）加减：

1）若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。

2）若胁下积块，疼痛拒按者，可用膈下逐瘀汤。

6、中虚脏寒证---小建中汤加减

（1）腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

（2）常用药：桂枝、干姜、附子、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、党参、白术。

（3）加减：

1）若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤。

2）若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤。

3）若大肠虚寒，飘冷便秘者，可用温脾汤。

4）若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。

5）还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。

七、泄泻

泄泻：排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》提出实热泄泻用“通因通用”法。

《医宗必读·泄泻》提出著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

二、鉴别诊断

1泄泻大便不带脓血，也无里急后重，如有腹痛，多与肠鸣腹胀并见，泻后痛减。痢疾其腹痛多与里急后重同时并见，其痛便后不减。

2、霍乱，来势急骤，先突然腹痛，继则上吐下泻并作，常伴恶寒、发热，易于伤津脱液，发生转筋，腹中绞痛，或津竭阳衰而见面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等。

（一）辨证要点

1、实证病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利。虚证病程较长，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，小便利，口不渴。

2、寒湿证粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。湿热证粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热。

1、暴泻

（1）寒湿泄泻----藿香正气散加减。

1）症状：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体疫痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

2）常用药：藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、木香、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。

3）加减：

A、若表邪偏重，寒热身痛，可用荆防败毒散。

B、若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可加服纯阳正气丸。

C、若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，肢体倦怠，苔白腻，可改用胃苓汤。

D、亦可选用五苓散等。

（2）湿热泄泻---葛根芩连汤加减

1）症状：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

2）常用药：葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、苦参。

3）加减：

A、胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓，可合平胃散。

B、本型还可辨证选用清中汤等。

C、若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮（黄连香薷饮）合六一散。

（3）食滞肠胃证---保和丸加减

1）腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

2）用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。

3）加减：

A、若食积较重，脘腹胀满，可用枳实导滞丸。

B、还可辨证选用小承气汤，木香槟榔丸等。

2、久泻

（1）脾胃虚弱证---参苓白术散加减。

1）大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。

2）常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。

3）加减：

A、若脾阳虚衰，阴寒内盛，腹中冷痛，手足不温，可用附子理中丸。

B、若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤。

（2）肾阳虚衰证---四神丸加减

1）症状：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

2）常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、炮姜。

3）加减：

A、若年老体弱，加黄芪、党参、白术益气健脾，或合用补中益气汤，滑脱不尽者，亦可合桃花汤固涩止泻。

B、若脐腹冷痛，可加附子理中丸。

C若泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻。

D、若脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有黏冻，表现寒热错杂证候，可改服乌梅丸方。

E、还可以辨证选用右归丸、肾气丸等。

（3）肝气乘脾证---痛泻要方加减

1）素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。

2）常用药：白芍、白术、陈皮、防风。

3）加减：

A、若脾气虚弱者，可加服参苓白术散。

B、证情平稳时，可服逍遥丸善后。

八、痢疾

痢疾以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白脓血为主症。

刘河间在痢疾治疗方面，提出“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的原则。喻嘉言对痢疾兼有表证者，提出了解表以止痢的“逆流挽舟”法。

（一）辨证要点

1、一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实。腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。

2、大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫连云港，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热。大便排出赤白，色晦暗，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。滑脱不尽者，属虚寒。

3、痢下白冻，白多赤少，多属气分。痢下赤冻，或赤多白少，为邪伤血分。赤白相杂，为湿热并重，气血俱伤。

3、用药宜忌

（1）忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便。

（2）顾护胃气，应贯穿于痢疾治疗过程的始终。

（三）证治分类

1、湿热痢---芍药汤加减

（1）症状：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

（2）常用药：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、金银花、肉桂。

（3）加减：

1）若痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸。

2）痢疾初起，见恶寒发热，头身痛者，可用荆防败毒散。

3）如症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤。

4）如表证已解，痢犹未解，可用香连丸。

5）症见痢下不爽，嗳腐吞酸，腹部胀满，腹痛拒按，苔腻脉滑者，湿偏重可用木香槟榔丸，热偏重可加用枳实导滞丸。

6）如痢下较重，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，口渴引饮，苔黄脉数，宜白头翁汤。

2、疫毒痢---白头翁汤合芍药汤加减

（1）症状：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。

（2）常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、金银花、地榆、牡丹皮、芍药、甘草、木香、槟榔。

（3）加减：

1）腹痛，里急后重明显者，合芍药汤。

2）积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按者，急用大承气汤。

3）如见烦躁、神昏谵语，甚则痉厥，脉象弦细，舌质红绛而苔黄糙者，为热毒深人心营，病势危急，药用上方加羚羊角、鲜生地等，再合用神犀丹或紫雪丹。

4）神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤或另服大黄煎汤送服安宫牛黄丸、至宝丸或紫雪丹以清营凉血开窍。

5）症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液。

3、寒湿痢---胃苓汤，不换金正气散

（1）症状：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

（2）常用药：藿香、苍术、牛夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实。

（3）加减：

1）暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减。

2）湿邪偏重，白痢如胶冻、如鼻涕，腹胀满，里急后重甚者，用胃苓汤加减。

3）若兼表证者，可合荆防败毒散。

4、阴虚痢---黄连阿胶汤合驻车丸加减

（1）症状：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。

（2）常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆。

5、虚寒痢---附子理中汤，或桃花汤合真人养脏汤加减

（1）症状：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

（2）常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香。

（3）加减：

1）如服桃花汤合真人养脏汤加减疗效不显，宜酌用附子理中汤。

2）如痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可用补中益气汤加减。

6、休息痢---连理汤加减

（1）症状：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

（2）常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。

（3）加减：

1）休息痢缓解期证属脾虚弱者，可用补中益气汤。

2）若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，可用《千金》温脾汤。亦可用附子理中汤。

3）若脾阳虚衰，肢体浮肿，可用苓桂术甘汤。

4）若脾病及肾，大便滑脱不禁，可合用桃花汤或真人养脏汤。

5）若久痢顽固不愈，证见虚实夹杂、寒热并见者，用乌梅丸。

6）休息痢还可用鸦胆子仁治疗，成人每次15粒，每天服3次，胶囊分装或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服7—10天，可单独服用或配合上述方药使用。

7）若症见腹部刺痛，拒按，下痢色黑者，属瘀血内阻，用膈下逐瘀汤。可与六君子汤间服。

7、噤口痢

（1）实证---开噤散加减

1）症状：下痢而不能进食，或呕逆不食，胸闷、口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数。

2）常用药：黄连、石菖蒲、茯苓、石莲子、陈皮、半夏、陈仓米、荷叶蒂。

3）加减：倘汤剂不受，可先用玉枢丹磨冲少量与服，再予前方。

（2）虚证---六君子汤加石菖蒲、姜汁

1）症状：呕恶不食，或食人即吐，口淡不渴，舌淡，脉弱。

2）常用药：党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、石菖蒲、姜汁。

3）加减：如下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，急用独参汤或参附汤。

九、便秘

1、肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气及肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘为腹部胀满，大便干结难行，可有矢气及肠鸣音，或有呕心欲吐，食纳减少。

2、便秘在小腹左侧，多能触及条索状物，其包块为燥屎内结，通下排便或经灌肠后消失或减小。积聚则腹部各处均可出现，形状不定，包块与排便无关。

（一）辨证要点

1、辨虚实

1）粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄燥或垢腻，属燥热内结。

2）粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑，多为阴寒凝滞。

3）粪质不甚干结，排出断续不畅多为气滞。

4）粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚。

5）大便干或不干，伴四肢不温，腰膝冷痛者，属阳虚便秘。

6）大便干结，伴面色无华，舌淡脉细者，属血虚。

7）大便干结，舌红少津，无苔或少苔，为阴津亏少。

（三）证治分类

1、实秘

（1）热秘---麻子仁丸加减

1）症状：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

2）常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药。

3）加减：

A、舌质红而干，便结不通，可用增液汤。

B、若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸，甚则用当归龙荟丸。

C、若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以免再秘。

D、若热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。

E、尚可辨证选用黄龙汤、凉膈散等。

（2）气秘---六磨汤加减

1）症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或梗而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

2）常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。

3）加减：由肺气不降所致者，可用苏子降气汤加减。

（3）冷秘----温脾汤合半硫丸（大黄附子汤）加减

1）症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

2）常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药。

2、虚秘

（1）气虚秘---黄芪汤加减

1）症状：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

2）常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮。

3）加减：

A、若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤。

B、若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散。

C、若肢倦腰酸者，可用大补元煎。

（2）血虚秘---麻仁润肠丸加减

1）症状：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

2）常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。

3）加减：若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸。

（3）阴虚秘---增液汤加减

1）症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

2）常用药：玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参。

3）加减：

A、若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤。

B、若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸加减。

C、若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤。

4、阳虚秘---济川煎

1）大便干或不干，排出困难，小便清长，面色苍白，四肢不温、腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

2）常用药：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳。

3）加减：

A、亦可选半硫丸、附子理中丸、四神丸。

B、阴虚积滞，腹中冷痛，拘急拒按，可选用大黄附子汤。

C、若心腹绞痛，口噤暴厥，属大寒积滞者，可用三物备急丸。

十、吐酸

1、热证---和中清热---左金丸、温胆汤加白螺丝壳、瓦楞子等。

症状：吐酸而兼见心下烦，咽干，口臭，心烦，苔黄，脉弦数。

2、寒证--温养脾胃---香砂六君子汤合吴茱萸汤加减

吐酸，胸脘胀闷，嗳气臭腐，苔白，脉多弦缓。

3、胃虚---健脾和胃---四君子汤加山药、扁豆等

嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，舌淡脉虚。

4、血虚---补益心脾----归脾汤加减

症状：嘈杂而兼见面萎唇淡，心悸，头眩，舌淡红，脉细。

十一、嘈杂

1、胃热---和中清热---温胆汤加黄连、栀子等。

嘈杂而兼见口渴喜饮，口臭心烦，苔黄，或见脉数。

2、胃虚---健脾和胃---四君子汤加山药、扁豆等。

嘈杂而兼见口淡无味，食后脘胀，舌淡脉虚。

3、血虚---补益心脾---归脾汤加减

嘈杂兼见面萎唇淡，心悸头眩，舌淡红，脉细。

十二、胃痛

（一）辨证要点

1、实者痛剧，固定不移，拒按，脉盛。虚者痛缓，痛处不定，喜按，脉虚。

2、遇寒痛甚，得温痛减为寒证。胃脘灼痛急迫，遇热痛甚，得寒痛减，为热证。

3、在气者为初病，呈胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关。在血者，多为久病，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。

（二）治疗原则

以理气和胃止痛为主。实证用散寒、泄热、消食、除湿、理气、化瘀之法。虚证采用温运脾阳，益胃养阴等法。

（三）证治分类

1、寒邪客胃证---温胃散寒，行气止痛---良附丸与香苏散加减

（1）症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

（2）常用药：高良姜、香附、吴茱萸、乌药、陈皮、木香。

（3）加减：

1）轻者可用局部温熨，或服生姜红糖汤。

2）兼形寒、身热等风寒表证明显者，可加香苏散。

3）若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

2、饮食伤胃证（饮食停滞证）---消食导滞，和胃止痛---保和丸加减

（1）症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

（2）常用药：茯苓、半夏、陈皮、神曲、山楂、莱菔子、连翘。

（3）加减：

1）服上药不效，胃脘痛胀而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸；胃痛急剧而拒按，伴舌苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤。

2）还可辨证选用木香槟榔丸。

3、肝气犯胃证---疏肝解郁，理气止痛---柴胡疏肝散加减

（1）症状：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，胸