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本文转载自chen_yu_long《关于附子的资料整理》
附子最有用亦最难用——附子运用体会之一 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。 同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县（今杭州）名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜？”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎？”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊（人称“祝附子”）；由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师（人称“李附子”）；以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商（人称“附子先生”）。 上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据 那么，用附子何以会发生医疗事故呢？首先，是因为附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。古代这样的例子一定很多，现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次，中药治病，在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧，如认证不确，可发生燥热的副作用，甚则加重病情，乃至置人于死地。而认证虽准确，但配伍不当，或剂量失宜，亦可发生燥热的副作用。 所以，如要用附子不发生医疗事故，就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。 首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说，即使医者辨证准确无误，如果没有掌握减毒去毒的方法，就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应，如不能及早辨识，并及时采取有效的救治措施，一误再误，就可能危及生命了。显然，在这些环节中，减毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的关键。具体而言，应当包括：炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎，祸不旋踵，必须小心谨慎，时时在意。 再来看附子的偏性。如用在合适的地方，正是医者求之不得的妙处；而用在不恰当的地方，则为害不小。所以，该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。同时，这也是最难掌握的。说这是首要问题，好理解。为什么说是最难掌握的呢？有三个原因：一，附子性热，当然用在寒证中。问题是，寒热两极颇有形似之处，如真寒假热、真热假寒，临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难，难就难在如何辨别寒热的疑似（真假）或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二，附子救危，用在危急重症。时间紧迫，不容犹豫。难在当机立断，非有勇有谋、有胆有识者不能。三，附子是要药，其应用甚广，绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验，也留下了不少所谓的禁忌，但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验，这些禁忌是不是必须遵守，都还是值得探索的问题。所以，用附子难，还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考，还要有胆识。 谈到附子的偏性，还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍，可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍，和附子与熟地配伍，若用陈修园打过的比方，前者是夏日可畏，后者是冬日可爱，说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此，干姜配附子回阳救逆，熟地配附子温肾滋补，药物通过配伍起到合力，或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整，则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑，就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定，我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子，附子3g配伍干姜3g，附子9g配伍干姜3g，附子3g配伍熟地15g，这三对配伍的温热之偏性无论在量上，还是作用的具体方向，都是不同的。因此，配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。 总之，要安全有效的用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。
关于附子的炮制——附子运用体会之二 附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株，除去母根、须根及泥沙，所得即附子，习称“泥附子”。为防腐烂，需立即加工。过去在产地立即加工的品种很多，有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片（制附片、厚黑片）、黄附片（加红花、甘草或姜黄染色）、卦附片（卦片）、刨附片、柳叶片等。1958年卫生部根据简化商品规格的精神，决定只保留其中的盐附子、黑顺片、白附片三种。 附子销往各地后，具体的使用情况不尽一致。有的把产地加工品如盐附子、黑顺片、白附片等直接用于临床。有的再经进一步炮制后方供临床应用。过去附子的炮制方法很多。仅据《中药炮制品古今演变评述》介绍的炮制方法就有炮、制、烧、焙、煅、煨、煮、炒、炙、蒸、烘、腌（腌）、煎、浸（泡）、淬、晒（阴干）、曝、埋、熟、沾等。这些方法有的不加辅料，也有的加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木（灰）、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂、蛤粉、面、朱（辰）砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风、石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂、荞麦面、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。《药典》只记载了淡附片、炮附片两种饮片及炮制方法（另外还注明黑顺品、白附片可直接入药）。 过去的这些炮制方法应该都基于一定的经验，可能起到减毒去毒、加大、缩小或引导附子的偏性（加辅料炮制实含有药物配伍的意义）的作用。但是，也可以想象得到，由于古人的局限，在这些繁多的炮制方法中也会有一些方法是出于臆测，在实际应用中反而起到相反的效果。如张景岳就曾说附子制法“其中宜否，最当详辨”，认为“若制以黄连，则何以藉其回阳？若制盐水，则反以助其降性。若制以童便，则不免于尿气，非惟更助其降，而凡脾气大虚者，极易呕哕，一闻其臭，便动恶心，是药未入口，而先受其害，且其沉降尤速，何以达脾？”（《景岳全书·本草正·毒草部》附子条）又如清代吴仪洛对“用水浸、面裹煨令发拆之法”、“用甘草、盐水、姜汁、童便煮者”，以及“市医漂淡用之”，提出了批评意见。（《本草从新》）这些方法在古代存在争议，孰是孰非，尚难定论，似宜保留下来并加以研究，通过研究使那些有益的方法最终保留下来。可是令人遗憾的是，可能出于简化统一安全可控的需要，只保留下少数几种产量销量较大、适用面较广的品种。 同时，由于近代以来医事制度的变迁，中医与中药由过去的密不可分，变成现在中医与中药分家的局面，医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药，到现在只懂临床应用，而对种植、采集、鉴识、炮制等相关知识知之甚少。现状是附子的品种已很少，负责采购的医院药剂科人员大概也未必了解多少附子的炮制知识，临床医生只会应用附子，除临床之外的附子相关知识了解得也很浅薄，对附子的炮制方法基本不了解。 所以，现在对于附子的炮制——这个在古代关系到附子的毒性和偏性的重要环节——临床医生事实上是不了解的，也不容易了解，了解了也无可奈何——因为中医与中药分家了。 張 景 岳 本 草 正 從 附子百二六 性 味 氣味辛甘, 醃者大鹹, 性大熱, 陽中之陽也. 有毒. 畏人參, 黃耆, 甘草, 黑豆, 綠豆, 犀角, 童便, 烏韭, 防風. 其性浮中有沉, 走而不守. 因其善走諸經, 故曰與酒同功. 主 治 功 效 能除表裏沉寒, 厥逆寒噤, 溫中強陰, 煖五臟, 回陽氣, 除嘔噦霍亂, 反胃噎膈, 心腹疼痛, 脹滿瀉痢, 肢體拘攣, 寒邪濕氣, 胃寒蛔蟲, 寒痰寒疝, 風濕麻痺, 陰疽癰毒, 久漏冷瘡, 格陽喉痺, 陽虛二便不通, 及婦人經寒不調, 小兒慢驚等證. 大能引火歸源, 制伏虛熱, 善助參, 耆成功, 尤贊朮, 地建效. 無論表證裏證, 但脈細無神, 氣虛無熱者, 所當急用. 故虞搏曰: 附子稟雄壯之質, 有斬關奪將之氣, 能引補氣藥行十二經, 以追復散失之元陽; 引補血藥入血分, 以滋養不足之真陰; 引發散藥開腠理, 以驅? 引溫煖藥達下焦, 以祛除在裏之冷濕. 吳綬曰: 附子乃陰證要藥, 凡傷寒傳變三陰, 及中寒夾陰, 雖身大熱而脈沉者必用之; 或厥冷脈沉細者, 尤急須用之, 有退陰回陽之力, 起死回生之功. 近世陰證傷寒往? 已遲矣. 且夾陰傷寒, 內外皆陰, 舍此不用, 將何以救之? 此二公之言, 皆至言也, 不可不察. 惟孕婦忌服, 下胎甚速. 合蔥涎塞耳, 亦可治聾. 辨製法: 附子製法, 稽之古者, 則有單用童便煮者, 有用薑汁鹽水者, 有用甘草, 黃連者, 有數味皆兼而用者, 其中宜否, 最當詳辨. 夫附子之性熱而剛急, 走而不守, 土人醃以重鹽, 故其味鹹而性則降. 今之所以用之者, 正欲用其熱性以回元陽, 以補脾腎, 以行參, 耆, 熟地等功, 若制以黃連, 則何以藉其回陽? 若制以鹽水, 則反以助其降性. 若制以童便, 則必不免於尿氣, 非惟更助其降, 而凡脾氣大虛者, 極易嘔噦, 一聞其臭, 便動惡心, 是藥未入口, 而先受其害, 且其沉降尤速, 何以達脾? 惟是薑汁一制頗通, 第其以辛助辛, 似欠和平, 若果直中陰寒等證, 欲用其熱, 重 要 補 充 此無他, 亦不過濟之以仁而後成其勇耳. 若欲急用, 以厚紙包裹, 沃甘草湯, 或煨, 或炙, 待其柔軟, 切開, 再用紙包頻沃, 又炙, 以熟為度. 亦有用麵裹而煨者亦通. 若果真中陰寒, 厥逆將危者, 緩不及制, 則單用炮附, 不必更用他製也. 辨毒, 附子之性, 剛急而熱, 制用失宜, 難云無毒, 故欲制之得法. 夫天下之制毒者, 無妙於火, 火之所以能制毒者, 以能革物之性. 故以氣而遇火, 則失其氣, 味而遇火, 則失其味, 剛者革其剛, 柔者失其柔. 故制附之法, 但用白水煮之極熟, 則亦全失辣味, 并其熱性俱失, 形如蘿蔔可食矣, 尚何毒之足慮哉? 今制之必用甘草者, 蓋欲存留其性而柔和其剛耳. 今人但知附子之可畏, 而不知太熟之無用也. 故凡食物之有毒者, 但制造極熟, 便當無害, 即河豚, 生蟹之屬, 諸有病於人者, 皆其欠熟而生性之未盡也. 故凡食物之有毒者, 皆可因此以類推矣. 至若藥劑之中, 有當煆煉而用者, 又何以然? 夫物之經火煆者, 其味皆鹹澀, 而所以用煆者, 非欲去其生剛之性, 則欲用其鹹澀之味, 而留性與不留性, 則其中各有宜否, 故凡當煆煉而用者, 皆可因此以類推矣. 又如藥之性毒者, 何可不避? 即如 <本草> 所云某有毒, 某無毒, 余則甚不然之, 而不知無藥無毒也. 故熱者有熱毒, 寒者有寒毒, 若用之不當, 凡能病人者, 無非毒也. 即如家常茶飯, 本皆養人之正味, 其或過用誤用, 亦能毒人, 而況以偏味偏性之藥乎? 但毒有大小, 用有權宜, 此不可不察耳. 矧附子之性, 雖云有毒, 而實無大毒, 但制得其法, 用得其宜, 何毒之有? 今之人不知其妙, 且并人參, 熟地而俱畏之. 夫人參, 熟地, 附子, 大黃, 實乃藥中之四維, 病而至於可畏, 勢非庸庸所濟者, 非此四物不可, 設若逡巡, 必誤乃事. 今人直至必不得已而後用附子, 事已無濟矣. 事無濟則反罪之, 將附子誠廢物乎? 嗟夫! 人之所以生者, 陽氣耳。 赵洪钧关于“火神”的见解 近３０十年来，人类的疾病谱大变。过去很常见的严重热病病种大都消失或很少见。常见的只有感冒了。 再加之，抗菌素供应十分充足（经济考虑且不说），输液手段普及。更加之，开发出可以静脉用药的中医清解制剂——如双黄连、清开灵等用得很滥。于是，表里大热证也很少见，化燥伤阴几乎不见。最常见的偏差就是过用抗菌素和中医清解制剂造成的阳虚、气虚和阳虚水泛等。滥用皮质激素后果更严重。 这就是为什么目前要提倡温阳补气来救偏。 如果问我：温阳和清热养阴到底哪方面更重要？ 我的看法还是要重阳气。生命的本质重在阳，没有太阳就没有生命。伤寒第一方就是以温补为用。当然，具体病人要具体辩证。只是如上所说，目前最常见偏差是阳虚和气虚。 那么是否附子、干姜该用超大剂量呢？ 无论是按传统用量、我的理解和经验判断，超大剂量是不必要的。 我用附子很少超过３０克，干姜很少超过１０克。我喜欢用桂枝，也很少超过３０克。 对附子须要专门说两句。即此药的规范问题。 市场上的附子，质量千差万别。传统的黑附片，应该是不太干，尝起来有麻辣热味。但常见质量不好的。仲景时代用附子是生附子炮过，那时用一大枚算是大量。 熟附片减轻了它的毒性，同时也降低了温阳功用。这应该是为什么用很大的量也很少见中毒的原因。 建议主管部门规范附子质量标准。 以上几乎完全靠记忆写出浅见，若已经有人说清楚了，则更好。仓促成文，难免不妥处，欢迎批评。 |
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