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【关键词】 张晓丹；崩漏；中医药疗法 崩漏乃妇科疑难重症,病因多端,病机复杂,治疗棘手,尤其是远期疗效不理想。吾师张晓丹教授从事教学、临床近30载,潜心研究崩漏辨治,积累了丰富的临床经验,现总结如下。 1 详察复杂之病机,掌握致病之源 气虚兼血瘀多因崩漏日久,素体本虚,由虚而致瘀。证见非时经血暴下,或淋漓不止、色淡、质稀,或夹有血块,神疲懒言,面色萎黄或白,大便溏薄或腰腿酸软,畏寒肢冷,腹部疼痛,舌质淡黯,脉沉细弱或细涩。血热兼血瘀多因热灼津液,炼津成块。证见非经期突然下血,血量多或少而淋漓不断,色深红或黯,质稠,自觉心烦,少寐,渴喜冷饮,头晕面赤,腰酸乏力,溲黄便结,偶有小腹疼痛,舌质黯、边有点刺,苔薄黄,脉滑数或洪数。肾虚兼血热多因肾水不足,阴虚火旺,热迫血海,损伤冲任。证见经血非时而下,色鲜红或黯红,质粘稠,偶有小血块,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,心烦,口干低热,舌质红,苔黄,脉滑微数。 2 明辨病程之因果,重视瘀血作祟 吾师认为,虽然崩漏证型较多,但除了可见的脾虚、肾虚外,尤其要重视瘀血致病的重要性,而久漏不止更应重视。WwW.11665.Com《素问·阴阳别论》说：“阴虚阳搏谓之崩。”指出了崩漏是由于阴虚导致阳亢,气滞则血瘀,日久化热化火,灼伤脉络,使血离经外溢,不循正常轨道。离经之血,聚集凝结,遂成瘀血,导致崩漏。吾师治疗此病,结合所归纳的临床表现,对上述各种证型,在滋阴清热、清热凉血、温肾固冲、滋水养阴、补气摄血、养血、止血调经等基础上兼用活血化瘀治疗,始终本着辨证论治的态度,灵活运用各种治疗方法。瘀血祛除后,立即停用活血化瘀之剂。对于久漏患者出现经血淋漓不断,反复发作,有血块或无血块,腰酸痛,脉细弦微涩,舌黯甚至有瘀斑,而全身一派虚象者,应仔细审察,脉证合参。可以活血化瘀法为主治疗,瘀祛血止,腰痛消失,诸证悉除后,再以调补气血、滋补脾肾,以善其后。吾师在妇血宁合剂治疗血瘀型崩漏的止血机理研究中发现,妇血宁合剂可降低大鼠的出血、凝血时间,可提高子宫的收缩力、收缩频率、收缩幅度；兴奋子宫,促进内膜剥脱及修复；压迫子宫血管,使子宫血管闭塞,减少子宫血流量,减少子宫出血。 吾师常说,血瘀是崩漏的病理基础,“瘀血内阻,血不归经”是崩漏的主要病机,故宜运用活血化瘀药清除体内瘀血,达到祛瘀止血生新的目的。因此,活血化瘀法应该贯穿于崩漏治疗的始终。 3 化简详杂之证型,寻求治疗规律 3.1 急者治其标,止血为要 当暴崩出血多时,临床以止血防脱为当务之急,此期应塞流、澄源,但止血的过程仍须详辨虚实。单纯型如气虚者用举元煎或固本止崩汤；血热量多者,用清热固经汤；量少淋漓以阴虚血热为主者,用保阴煎合生脉散加减；肾阴虚者用左归丸去牛膝合二至丸加减；肾阳虚者用右归丸去当归、肉桂加赤石脂、覆盆子；血瘀者用逐瘀止崩汤加减。 对于复合型,如气虚兼血瘀型治以益气化瘀,方用益气化瘀汤,药用党参、黄芪、白术、山药、甘草、茜草、益母草、蒲黄、三七；肾虚兼血热型,治以滋肾养阴清热,方用加味清经汤,药用生地黄、玄参、牡丹皮、地骨皮、青蒿、茯苓、炒黄柏、生白芍、女贞子、五味子、枸杞子、生甘草；血热兼血瘀型,治以凉血化瘀,方用逐瘀止崩汤,药物组成为贯众炭、墨旱莲、地榆、藕节、益母草、茜草、山楂、炒红花。 临床常用的止血药、清热止血类有黄芩炭、黄柏炭、焦栀子、地榆、贯众炭、藕节、墨旱莲、仙鹤草；祛瘀止血类有三七、蒲黄炭、炒红花、茜草、血竭、大小蓟；益气止血类有党参、人参、黄芪、升麻；养血止血类有阿胶、龟甲胶、鹿角胶、女贞子、墨旱莲、熟地黄；温阳止血类有炮姜、艾叶炭、鹿角霜、灶心土、补骨脂；收涩止血类有乌贼骨、煅龙牡、山茱萸、乌梅炭、五味子。 3.2 缓者治其本,调周为要 吾师认为,治疗崩漏要遵循方约之提出的止崩以清补,还要结合刘完素所倡导的少女治肾、中年治肝、老年治脾的理论。在治疗崩漏时应把妇女年龄作为一项重要指标；同时,强调血止后的善后调理,以便恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴之间的阴阳平衡,达到标本同治。另外,还要按月经周期不同阶段治疗,即阶段性治疗。对青春期女性以滋肾填精、养血调经为主,经后以左归丸、右归丸或定经汤为主补3周,第4周即经期及经前3～5 d,开始活血通经,用桃红四物汤加香附、枳壳、益母草、川牛膝等,连续治疗3个月经周期,以达到治本的目的。对于育龄期女性,以舒肝理脾、祛瘀止血为主,经期活血化瘀,平时用丹栀逍遥丸加减。对于绝经前后的女性,血止之后,宜用健脾补血、固肾填精之法,以达到治愈的目的。 3.3 注重情志调节,祛除致病诱因 吾师认为,肝气与崩漏互为因果,而肝为脏腑气血病变的关键。肝的生理功能在调节月经周期和经量上有着重要作用。 吾师在临床上治疗月经病时,往往以疏肝行气为先,因肝为气血调节之枢也。对于崩漏病,除出血外,患者常会出现经前乳胀的症状,故在调周的同时,尤其是经前给予舒肝颗粒、解郁丸等以调畅气机,往往能达到较好疗效。故而治疗时注意安定患者的情绪,进行心理疏导,关心患者的疾苦,调动患者的积极因素是十分重重要的。 4 典型病例 患者,女,40岁,2007年6月27日初诊。主诉：月经不调半年,阴道出血20 d。现病史：近半年来月经1个半月至2月一潮,1月余方尽。末次月经为6月8日,前6日量少,第7日开始量多,量多7 d,之后至今量少,淋漓不断,色黯,质稠,自觉心烦,少寐,渴喜冷饮,头晕面赤,腰酸乏力,偶有小腹疼痛,舌质黯,苔薄黄,脉滑数。既往史：孕6产2,药流1次,人流3次。诊断：崩漏。辨证：血热兼血瘀。治以凉血化瘀止血。方用逐瘀止崩汤加减：贯众炭15 g,炒杜仲10 g,山茱萸20 g,白芍炭15 g,炒栀子10 g,蒲公英30 g,五味子15 g,五灵脂炭6 g,三棱6 g,莪术6 g,土鳖虫10 g。3剂,水煎服,每日1剂。 二诊：出血停止,仍有头晕腰酸乏力,予上方去三棱、莪术、土鳖虫,加黄芪20 g、党参15 g,5剂,以善其后,至月经来潮复诊。 三诊：月经第5日出血量少,偶有腰酸乏力,改服定经汤加减,使肝肾之气舒而精通,肝肾之经旺而水利。药用柴胡10 g,炒荆芥15 g,当归15 g,白芍15 g,山药30 g,茯苓15 g,菟丝子30 g,熟地黄10 g,合欢皮30 g,栀子10 g,牡丹皮15 g。15剂。水煎服,每日1剂。 四诊：上药已服完,服药期间未见出血,无不适,给予桃红四物汤以活血通经。药用当归15 g,川芎10 g,赤芍20 g,桃仁10 g,香附10 g,艾叶6 g,木香6 g,鸡血藤15 g。5剂,水煎服,每日1剂。 五诊：本次月经周期患者反映良好,心情舒畅,未见出血症状,循上法连续用药3个月经周期,随访至今未见不规则出血症状。
更新时间：2011-03-22 22:16:10 作者：11665 |
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