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骨水泥增强技术包括椎体成形术和后凸成形术，目前其在临床上的应用已经非常广泛，也取得了非常良好的效果，但是其相关并发症也不少，如骨水泥渗漏，栓塞等。学者Jason W. Savage等人近期在JAAOS上撰文，对骨水泥增强技术在新发OVCF患者中的应用现状进行了回顾分析。 椎体成形术和椎体后凸成形术在治疗骨质疏松椎体压缩性骨折中已经应用多年。2009年，两个随机对照研究（其中一个发表在NEJM上）发现，椎体成形术的效果和安慰剂组的患者类似。因此，美国AAOS协会就此建议，对有骨质疏松椎体压缩性骨折的患者，采取椎体成形术治疗对患者无疑。但是，其他多个相关研究则对此结论持反对态度。近期发表的多项Meta分析发现，目前的研究证据显示，对症状性骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，采用骨水泥增强技术治疗可以有效的缓解患者临床症状。 骨质疏松在老年人群中较为多见，其主要的特征性表现是全身骨结构的强度降低，从而导致在全身多个部位容易出现较小或轻微暴力下即有骨折，其通常出现骨折的部位时髋部，脊柱以及腕部。随着临床上对骨质疏松这个疾病的认识加深和其累及的人群增多，现阶段已经将骨质疏松疾病归类为重要的健康疾病。此外，骨质疏松骨折对老年人群的致残率和致死率有显著的影响，严重增加社会的经济负担。 骨质疏松骨折最佳的治疗方法是预防，预防方式包括明确可以诱发骨质疏松的病因，纠正人体的钙和维生素D缺乏，增加运动等。 对骨质疏松的患者，一旦出现椎体的压缩性骨折，其治疗的方案将非常有限。骨水泥增强技术是目前临床使用较多的治疗症状性骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法。按现阶段的手术技术不同，骨水泥增强技术可以分为两种：单纯椎体成形术，通过椎弓根将骨水泥打入骨折椎体，形成支撑；球囊后凸成形术，其技术和单纯椎体成形术类似，不同的是，在打入骨水泥前，使用球囊进行椎体的扩展，以部分恢复椎体的形态。 2010年，美国AAOS协会就当时的循证医学证据建议，对症状性骨质疏松性椎体压缩性骨折患者不应当采用椎体成形术而是应该采用经皮球囊后凸成形术治疗。自此自后，多项椎体成形术和后凸成形术的meta分析相继发表，使得临床医生对此两种手术术式有了更多的认识。 流行病学 据估计，美国国内的骨质疏松患者的人数在2020年会由目前的1000万增长至1400万。依据WHO对骨质疏松的定义（骨密度值偏离正常成年女性平均值2.5个标准差），约30%的绝境后女性会出现骨质疏松。 Cooper等人报道，骨质疏松性椎体骨折的发生率在117/10万，约25%的年龄大于50岁的女性在绝经后有一个或多个椎体压缩性骨折，该发病率数值得到了多个研究的证实。鉴于目前骨质疏松椎体骨折的高发病率，和年龄大于50岁的人群数量增加，学者认为近些年，需要使用药物治疗来预防骨质疏松的患者人群数量在急剧增加。 和轻微外伤导致髋关节周围和腕关节周围骨折不同，骨质疏松性椎体压缩性骨折往往没有明显的外伤病史。文献报道认为，仅30%的椎体压缩性骨折会引起临床注意，其中大部分在常规的影像学检查中发现。 对多节段椎体压缩骨折的患者，往往可伴有严重的腰背部疼痛，并可出现不可逆转的脊柱畸形，导致严重的健康后果，包括身体机能下降，健康相关生命治疗（HRQOL）降低，慢性背痛，平衡功能损害及跌倒概率增加等。有研究证据发现，对椎体压缩性骨折超过一个节段以上患者，其后期出现椎体脆性骨折的概率较无椎体压缩骨折的增高5倍以上。 健康相关生命质量（HRQOL） 骨质疏松性骨折对HRQOL有较为显著的影响。Hallberg等人的研究发现，对年龄在55-75岁之间的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，其HRQOL显著下降。此外，椎体骨折对HRQOL的影响要显著大于髋关节，腕关节对患者生活质量的影响。 死亡率 骨质疏松椎体压缩性骨折会显著增加死亡率。Lau等人对1997-2004年间的骨质疏松椎体压缩性骨折患者进行回顾性分析发现，椎体骨折后患者的死亡率较正常人群升高2倍以上。一旦诊断椎体压缩性骨折，其在3,5,7年时的生存率分别为53.9%，30.9%，10.5%。研究发现，对脊柱骨折的患者，男性的死亡率要高于女性，并且，随着患者年龄的减小，两性间的死亡率差异呈现增大趋势。 Edidin等人研究发现，行骨水泥增强技术治疗的患者平均预期生存寿命要较保守治疗的患者延长2.2-7.3年。Kado等人的研究发现，至少有一个新发椎体压缩节段的女性和健康女性相比，其死亡风险增加32%。他们总结认为，上述死亡率差异和患者的体重丢失，身体机能减弱等有显著关系。有文献研究发现，脊柱骨折后的死亡率较髋关节骨折后的死亡率高25%以上。 医疗花费 骨质疏松性骨折和骨质疏松性椎体压缩性骨折对社会经济有显著的影响。2005年，美国脆性骨折的患者就诊次数为250万，住院人数为43万，需要家庭护理人数为18万，直接经济花费为170亿美元。随着老年人群数量的增加，在骨质疏松性骨折患者的医疗花费会急剧增加。 骨水泥增强技术 脊柱压缩性骨折的骨水泥增强技术现在已经开始成为一个较为常见的术式，文献报道每年美国参加基本医疗保险人员的骨水泥增强技术的数量为75000例。椎体成形术和后凸成形术是在临床应用最为广泛的术式。椎体成形术最早被应用于治疗椎体血管瘤。通过椎弓根入路建立进入椎体的通路，通过通路注入骨水泥液体，在体内发生聚合后，填塞至椎体内，增强椎体强度（图1）。
图1：A，L1椎体上终板压缩性骨折，MRI T2相上可见水肿高信号，提示急性过程；前后（B）和侧位X片示经皮置入椎弓根穿刺针；D，穿刺针进入椎体内；E，F图分别示骨水泥增强术后前后位及侧位X片。 椎体后凸成形术的方法是通过椎弓根入路置入球囊，扩张后改善后凸角度，恢复楔形椎体的高度。在扩张椎体后，注入骨水泥。 指征 椎体增强技术最为常用的适应症是经保守治疗失败后仍存在持续疼痛的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者。目前临床上对骨折发生后手术介入治疗的时间点仍存在较大争议。大部分临床医生建议至少保守治疗3周；但是，骨质疏松性骨折的疼痛症状通常持续约2-3月。 一项Meta分析发现，在骨折早期（2-3周）或较晚期（2-3月）介入手术均能获得良好的治疗效果。骨水泥增强技术的另一项指征是继发与骨质疏松骨折而出现的疼痛和身体功能障碍。在上述人群中，骨水泥增强技术可以使得患者的身体状况得到较快的改善，并被证明有极好的效价比。 其他骨水泥增强技术的适应症包括，症状性骨原发性肿瘤，如血管瘤及骨巨细胞瘤，溶骨性转移性肿瘤伴病理性骨折，或者交界性病理性骨折（pending fracture）。骨水泥增强技术也可以用于治疗疼痛性椎体骨折不愈合（通常所见的Kummell病）。 在使用骨水泥增强技术前，需通过MRI，骨扫描等一系列影像学检查来确定治疗节段是否为新发的骨折。MRI可以清楚的显示骨折和骨折类型，并可以发现临近节段的隐匿性骨折。 椎体骨折在MRI上的典型表现是，T2及STIR相高信号，T1加权相上的低信号。上述信号为椎体水肿信号，和急性椎体骨折的改变相符合。慢性椎体压缩性骨折通常在T2及STIR相上无高信号，椎体增强技术对此类骨折并无效果。 使用骨扫描也可以评估压缩性骨折，是否存在新鲜骨折。急性椎体压缩性骨折因有高代谢状态，在骨扫描片上会出现放射线浓聚。该检查技术具有较高的敏感性，但是较低的特异性，在椎体骨折后1年后仍可出现阳性结果。因此，现阶段，MRI应该作为评估骨折是否新发的最佳影像学手段。 体格检查在诊断VCFs中也有非常重要的作用。新发的椎体压缩性骨折特征性临床症状为：骨折节段存在压痛，而临近骨折节段无压痛；在站立或者体位改变时疼痛可加剧。 骨水泥增强技术治疗的禁忌症为无症状性的椎体压缩性骨折，既往有椎体的骨髓炎病史，对造影剂或骨水泥过敏，凝血功能障碍，伴有脊髓压迫的椎体肿瘤。相对禁忌症包括神经根性痛，骨折块向后突入椎管内，大于70%的椎体压缩，多发的病理性骨折，缺乏对后续并发症应激处置措施的医疗机构。表1示骨水泥增强技术的适应症和禁忌症。 表1：骨水泥增强技术的适应症和禁忌症
因目前临床上对骨水泥增强技术的手术适应症和手术时间存在较大的争议，导致临床文献报道存在性质各异的临床结果。随着数年前两篇高水平的RCT研究结果发表，该争议达到了高潮。美国AAOS协会依据上述RCT结果对骨水泥增强技术给出了相对否定的意见。自AAOS推荐意见之后，又发表了较多高质量的RCT研究，除一个实验外，其他结果均肯定了骨水泥增强技术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折效果。 椎体成形术和后凸成形术的临床预后 在2009年前，无高质量的RCT研究评估骨水泥增强技术治疗OVCF的有效性。自此之后，有8项关于椎体成形术的RCT研究发表。 前两个RCT研究发表在NEJM上，也是美国AAOS协会推荐的依据。在他们的研究中，比较了骨水泥增强技术和对照组患者在控制患者疼痛等方面的效果，发现骨水泥增强技术并不能使患者获益。尽管上述两个研究均为I级研究，但是两个研究均存在方法学的瑕疵。 临床上的观点认为，椎体成形术受益人群是经保守治疗无效的急性椎体压缩性骨折的患者。上述两个研究的人群包括了亚急性椎体骨折，症状持续超过12月；并且，研究未将MRI上责任椎体的水肿信号作为一个人群纳入标准来筛选研究病人。 此外，上述研究仅比较了骨水泥增强技术和空白对照手术的效果，而未和传统的非手术保守治疗效果进行比较。因此，上述试验结果的有效性仍存在较大局限。 鉴于上述研究结果的有关局限性，2009年之后，有6个高质量的RCT结果发表。5个RCT结果证实了骨水泥增强技术的有效性，1个实验发现骨水泥增强技术和保守治疗的效果无差异。在2013年，Anderson等人对上述RCT结果进行了Meta分析，其主要结局指标是疼痛（VAS），及脊柱相关的临床功能，HRQOL等。 本Meta分析的研究结果证实，椎体成形术可以获得更好的疼痛缓解、身体机能恢复和HRQOL。在早期（3月）和晚期（6-12月）的随访时间点，椎体成形术的效果均好于保守治疗。图2是本研究的森林图。此后，Blasco等人也发表了一项RCT研究结果，再次证实了上述研究结论。
图2：Anderson等人研究的森林图 基于上述研究结果，本文作者认为，骨水泥增强技术在治疗症状性OVCF方面有显著的疗效。但是，手术治疗的时间窗仍需要后期的研究进一步明确。 椎体成形术和后凸成形术比较 骨水泥增强技术治疗OVCF已经非常多年。后凸成形术相较单纯的椎体成形术还可以提供一个额外的好处，即通过球囊在椎体内扩张，纠正因为椎体楔形压缩而出现的脊柱后凸。多个文献报道，术后的影像学测量时，后凸成形术恢复脊柱轴线的效果要好于椎体成形术。但是其对临床最终的影响仍存在较多争议。 Han等人发表的一项系统评价发现，椎体成形术在短期之内效果更好，而后凸成形术在中期内效果更好；长期内两者效果相似。 Omidi等人比较了椎体成形术和后凸成形术治疗单节段OVCF的效果，发现，两组患者的VAS和SF-36均能得到显著的改善。后凸成形术可以改善骨折节段的后凸角度，但是在疼痛和功能改善方面两者间无显著差异。3度的后凸角度改善在临床上可能并无实际意义。 骨水泥增强技术在转移性肿瘤中的应用 转移性骨肿瘤约占所有骨肿瘤的8-14%。乳腺癌，前列腺癌，肺癌，肾癌，甲状腺癌是最常见的骨转移性恶性肿瘤来源。此外，和多发性骨髓瘤相关的骨质疏松和脊柱骨折也占据较高比例。骨折椎体的疼痛可以显著降低患者的生活质量。治疗转移性脊柱病理性椎体骨折的目标是预防神经功能恶化，缓解疼痛，位置脊柱功能。 非手术治疗策略包括疼痛控制，佩戴胸腰段支具，放射治疗，化疗及激素治疗。功能支具在肿瘤患者中通常较难耐受。此外，静脉应用双磷酸盐可以预防骨折的发生。 区分肿瘤性疼痛和骨折性疼痛在这类患者的治疗中非常重要。对肿瘤性疼痛的脊柱骨折患者，椎体成形术不能缓解疼痛。区分肿瘤性或骨折性疼痛的方法是，骨折性疼痛患者，随着负重增加，如坐立，站立，行走等，疼痛会加剧；而肿瘤性疼痛患者，在平躺时也会伴有较明显的疼痛。 并发症 骨水泥增强技术的并发症包括：骨水泥渗漏，栓塞，新发骨折（表2）。神经损伤非常少见，尽管临床上也有少量的文献报告。CT研究发现，骨水泥渗漏的发生率在18-88%不等，但是很少有患者出现临床症状。最常见的骨水泥渗漏方式包括：终板或椎间盘内渗漏（45%），椎旁渗漏（35%），硬膜外（20%），椎前渗漏（18%）。CT可以较X片发现更多的骨水泥渗漏。 表2：骨水泥增强技术的并发症
骨水泥渗漏和注入时骨水泥的粘稠度较低，骨折较严重，注入的骨水泥速度和骨水泥量等相关。骨水泥渗漏患者的神经并发症小于1%，一旦出现神经症状，则需要紧急的减压和重建手术来挽救神经功能，也有文献报道，骨水泥渗漏后发生永久性神经功能障碍。渗漏进入临近椎间盘的骨水泥可以增加临近节段的椎体终板的应力，最终导致临近节段的椎体骨折。 栓塞 骨水泥栓塞可以表现远离骨折节段的节段性或者孤立栓塞。文献报告，骨水泥栓塞可以累及多处致命部位，如脑内等，但栓塞的发生率较低。一项系统回顾文献发现，心肺栓塞的概率从2-26^%不等。大部分栓塞并无临床症状，有临床症状的栓塞包括肺动脉栓塞和右心栓塞。出骨水泥栓塞外，在骨水泥注入过程中也会挤压原本椎体骨髓内的脂肪颗粒进入血液，形成一过性的栓塞，造成血流动力学的短暂改变。 新发骨折 椎体成形术后椎体节段的硬度变化会导致临近节段的椎体出现负荷的改变。但是，在一项针对RCT研究的meta分析中比较了椎体成形术和保守治疗患者在临近节段骨折发生率方面的结果，发现椎体成形术并不增加患者临近节段骨折的发生率。接近20%的患者首次骨折发生后的6-12月内再发新发骨折。 椎体成形术中的手术技术方面问题，如骨水泥渗漏如椎间盘等会增加新发骨折的发生率。本Meta分析的一个不足是纳入的患者的骨折节段很多都超过3个椎体。对多节段椎体骨折的患者，其再发骨折的概率显著增高。 术后处理 伴有急性OVCF的患者需要接受治疗，以恢复患者的功能和独立性，并尽可能减少并发症的发生。至目前为止，并无研究对比肢体成形术后使用功能支具是否能改善临床预后。依据作者的临床经验，他们认为，OVCF行椎体成形术治疗后佩戴胸腰部支具并不能显著改善患者的功能预后。 骨水泥增强技术的效用比 现阶段的文献研究认为，新发OVCF的患者接受骨水泥增强技术治疗后可以获得更好的疼痛缓解，功能改善和生活质量提高。保守治疗的患者在某种程度上也能获得上述结果。因此，对骨水泥增强技术的效用比评价需将时间纳入考虑，现阶段文献报道，椎体成形术治疗OVCF的效用比结果不一。 总结 骨质疏松性椎体压缩性骨折和高死亡率和致残率相关。这一类型骨折通常会诱发严重的疼痛，从而降低患者的身体功能和生活质量。现阶段的研究结论认为，采取骨水泥增强技术（包括椎体成形术和后凸成形术）在治疗新发OVCF可以取得较保守治疗更好的疼痛缓解，，功能恢复和生活质量提高，但关于最佳效价比仍需要进一步的研究以明确。 编辑： orthop010 |
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