营养不良是维持性血液透析(mhd)患者常见和突出的并发症。研究表明,mhd患者中营养不良发生率高达53.6%,其中轻-中度营养不良39.3%,重度营养不良14.3%[1],而且mhd患者中存在“营养不良-炎症-动脉粥样硬化血管综合征”[2],是影响生活质量及病死率的重要因素之一。笔者应用温阳通便法治疗mhd患者合并营养不良取得较好疗效,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
60例观察病例均为本院血液净化中心2004年7月－2007年7月间血液透析患者。按患者就诊顺序随机分成2组。治疗组30例,男13例,女17例,年龄27～72岁,平均透析时间(36.67±22.27)月,原发病中糖尿病肾病6例、慢性高血压肾损害11例、慢性肾小球肾炎10例、间质性肾炎3例。对照组30例,男14例,女16例,年龄30～76岁,平均透析时间(33.33±21.00)月,原发病中糖尿病肾病6例、慢性高血压肾损害9例、慢性肾小球肾炎10例、间质性肾炎3例、梗阻性肾病1例、间质性肾炎4例。2组患者在年龄、性别、原发病、病情、透析时间等方面经统计学处理差异无统计学意义(p＞0.05),具有可比性。
1.2 诊断与纳入标准
临床诊断符合终末期肾病(尿毒症期)诊断标准[3],规律透析12个月以上；参照《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》[4],进行营养评估均有营养不良表现；中医辨证标准、排除病例标准均参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5],中医分型属脾肾阳虚,兼脾胃失和、邪毒内聚型。www.11665.cOm
2 治疗方法
2组均予优质蛋白饮食[≥1.2 g/(kg·d),能量摄入≥35 kcai/(kg·d)]。透析治疗方案：使用费森4008 s,尼普洛ncu-10透析机,f6聚砜膜透析器,面积1.3 m2,常规碳酸盐透析液透析治疗,透析液流量500 ml/min,血流量200～250 ml/min,每周透析3次,每次4 h,kt/v＞1.2,达到充分透析,感染、酸中毒、电解质紊乱以及高血压等都得到有效控制。治疗组给予温脾汤加味治疗,方剂组成：大黄、人参、附子、干姜、甘草、黄芪、肉苁蓉、枳实、白术,由本院制剂室加工成蜜丸,每丸9 g,含原药材0.45 g,每次1丸,每日2次口服,3个月为1个疗程。对照组不服用中药治疗,3个月为1个疗程。
3 观察指标
3.1 主要症状改善情况
①主要症状包括畏寒肢冷、腰腿酸软、倦怠乏力、气短懒言、纳呆、食少、恶心、腹胀、口干口苦、大便干结、大便不爽、水肿,无症状计0分,轻度计1分,中度计2分,重度计3分；②主观综合营养评估(sga)的分级,即营养良好、轻-中度营养不良、重度营养不良。
3.2 实验室指标检测
血清白蛋白(alb)、血清前白蛋白(pre-a)、血红蛋白(hb)、血清胆固醇(chol)、c反应蛋白(crp)、补体c3等指标。
3.3 体格检查
干体重、上臂中断肌肉周径(amc)、肱三头肌皮皱厚度(tsft)。
3.4 安全性监测
记录不良反应并监测血钾、肝功能。
4 统计学方法
运用spss11.1软件进行统计学处理,计量资料用x±s表示,应用配对t检验和χ2检验。
5 结果
5.1 2组治疗前后体格检查结果
(见表1)表1 2组患者治疗前后体格检查各项指标比较(略)注：2组治疗前体格检查各项指标及2组治疗后比较,p＞0.05
5.2 2组治疗前后实验室指标比较
(见表2)表2 2组患者治疗前后实验室指标比较(略)注：与本组治疗前比较,*p＜0.05,**p＜0.01；与对照组治疗后比较,☆p＜0.05,☆☆p＜0.01(下同)
5.3 2组主要症状改善情况比较
(见表3、表4)表3 2组患者治疗前后主要症状积分比较(略)表4 2组患者治疗前后sag分级比较(略)
5.4 不良反应
用药过程中治疗组无明显的高血钾、肝功能异常,无四肢麻木、小便不利、视物模糊等附子中毒症状。
6 讨论
营养不良是mhd患者中常见的合并症,是病死率增加的危险因素,也增加了感染、心血管疾病的发生机会。营养不良最主要的因素是摄入不足和并发症、合并症的存在,采用高效透析器、血液透析滤过、增加透析次数等方法可以改善患者的营养状况,但给患者带来的经济压力加大,患者往往难以接受。为此,我们近年来尝试采用中药配合血液透析,即在常规血液透析的同时,配合温阳通便法,以加味温脾汤蜜丸口服,营养不良状况得到缓解。
mhd患者营养不良状况相当于中医学“关格”、“肾劳”等范畴。其病位在脾肾,多累及肺、胃等多个脏腑,其病机为本虚标实,虚实夹杂,脾阳亏损,肾阳衰微,浊邪壅盛,三焦不行[3]。本观察选择辨证属脾肾阳虚、脾胃失和、邪毒内聚型。患者由于命门火衰,气化失司,见畏寒肢冷；致脾土失于温煦,脾不健运,三焦不行,传导失司,清浊不分,出现纳呆、食少、腹胀、腹泻、水肿、尿少、便秘或大便不爽；邪毒内攻,胃失和降则见恶心、呕吐、口干、口苦；脾肾两虚,水谷精微不得输布全身,气血生化乏源,肌肉筋骨失于濡养,故见腰酸腿软、倦怠乏力、消瘦表现。临床上患者除表现全身虚弱,伴有寒性症状以外,食少纳呆、恶心便秘症状尤为突出。临证宜标本兼治,以温补脾肾为主,兼以益气健脾和胃、攻下邪毒,予加味温脾汤。
温脾汤出自唐代孙思邈《备急千金要方》,宗大黄附子汤温下法衍化而成。功效：温补脾阳、攻下冷积。主治：脾阳不足、冷积便秘、腹满痛、喜温喜按、手足不温、或久痢赤白、经久不止。温脾汤由大黄、附子、干姜、人参、甘草五味药组成,亦即四逆汤加人参、大黄,属于攻补兼施之剂。方以附子、干姜温补脾肾；大黄通腑泄浊,使浊邪有出路；人参、黄芪、白术健脾养胃、补中益气,白术又能利水祛湿；肉苁蓉温肾扶阳,行膀胱气化,通便；枳实破气消痰,能消除腹胀；炙甘草调和诸药。药理研究表明,大黄含有许多人体必需氨基酸,促进胃肠蠕动,保护胃肠黏膜,改善胃肠血液灌注,可促进胃肠营养,能纠正肾衰时脂质代谢紊乱,降低氮质,改善患者的营养状态及延缓肾功能衰竭的进展[6]；附子、大黄配伍对促进阳虚便秘动物排便、促进肠运动等作用优于单用附子或大黄[7]。黄芪能扩张血管,降低血压,减少血栓形成,改善贫血,增加肾血流量,对非特异性免疫、体液免疫均有明显的调节作用[8]。枳实有增强人体胃排空功能,可以使胃肠造瘘术的胃肠收缩节律增强[9]。白术能增加胃肠分泌和对营养物质的吸收[10]。本临床观察表明,温阳通便法能明显改善mhd患者的临床症状,特别对畏寒肢冷、纳呆食少、腹胀、大便秘结等症状疗效显著,进而增加营养的摄入和吸收,显著改善患者的营养状况,alb、pre-a、chol、c3均显著升高,crp显著下降；主观综合营养评估分级好转,营养状况明显改善；且无明显的不良反应,可作为mhd患者合并营养不良的辅助治疗。
【参考文献】
[1] 王质刚.维持性血液透析病人的营养问题[j].中国实用内科杂志,2004, 24(7)：388－391.
[2] 肖观清,黄英伟,邵永红,等.维持性血透患者营养状况评价[j].中国中西医结合肾病杂志,2003,9(4)：523－525.
[3] 叶任高,陆再英.内科学[m].第6版.北京：人民卫生出版社,2004. 542.
[4] 王海燕,王 梅,左 力,等.慢性肾脏病及透析的临床实践指南[m].北京：人民卫生出版社,2003.4.
[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[s].北京：中国医药科技出版社,2002.163－165.
[6] 陆保年.大黄治疗慢性肾衰的机理[j].四川中医,1992,10(10)：23.
[7] 王 岚,彭 城,郭 力.附子大黄配伍对阳虚便秘动物的治疗作用及其机制研究[j].中国中西结合消化杂志,2006,14(2)：82－85.
[8] 罗伟文,陈向前.黄芪注射液治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的观察[j].中华肾脏病杂志,2002,16(3)：189.
[9] 雷载权.中药学[m].上海：上海科学技术出版社,1995.160.
[10] 邵念方.脏腑证治与用药[m].济南：山东科学技术出版社,1983. 173.
更新时间：2011-03-22 22:15:14 作者：11665
