2、小结胸证

2、小结胸证：
原文138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
提要：小结胸的证治。
语译：小结胸病，痞硬胀满仅在心下胃脘部，按之则痛，不按不痛，虽有不按也痛者，但疼痛程度较轻，绝不会出现石硬拒按，手不可近的状况。其脉浮滑，当用小陷胸汤治疗。
分析：成因：伤寒表邪入里化热，与痰邪结于心下。
        病位：心下（胃脘部）。
        病性：实热（轻）。
症状：正在心下，按之则痛——提示病变部位局限，正在心下。素有痰饮，表邪入里，痰热互结于心下，阻碍气机。
        脉浮滑——脉浮主热，滑主痰，为痰热内结所致。
辩证要点：本证为痰热互结，辩证要点是心下痞硬，按之则痛，胸闷喘满，吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑。
病机：痰热互结于心下。
治法：清热涤痰开结。
方药：小陷胸汤。
黄连一两，半夏半升（洗），瓜蒌实大者一枚。
上三味，以水六升，先煮瓜蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。
现代用法用量：黄连5g，半夏20g，瓜蒌实17g。
先煮瓜蒌，后内诸药，水煎取汁，复滓再煎，分温三服。
方解：黄连——苦寒清热
        半夏——降逆祛痰
        瓜蒌——化痰软坚。诸药合用，清热消痰开结。
注意事项：(1)本方当先煎瓜蒌，有利于取瓜蒌的醇和之性，避其寒性，更有利于药物充分发挥治疗效应。
(2)本方用量小，又制小其服，与大陷胸汤比较有大小缓急之分，本方药性缓和，远不如大陷胸汤猛峻，故名“小陷胸汤”。
现代研究：根据本方清热涤痰开结的功效，现代多用于治疗咳喘、尘肺并肺部感染、急性肺不张、自发性气胸、胃脘痛、幽门梗阻、抗癌药引起的胃肠反应、胸膜炎等病，以心下不适，按压时有疼痛感，呕恶，吐黄痰，脉浮滑，舌红苔黄腻等为辩证要点。
余泽运认为：小结胸病之病位正在心下（胃脘部），按之则痛，病机为痰热互结于心下，与慢性胃炎、慢性胆囊炎的病机病位症状相附，临床常用小陷胸汤加味治疗慢性胃炎、胆囊炎属痰热互结者近百例，并用本方治疗急、慢性肝炎转
氨酶升高属湿热内蕴而见心下痞满而按之疼痛，纳呆、厌油或黄疸,舌苔黄厚而腻者，随证加入藿香、半夏、郁金、杏仁、丹参、茵陈、虎杖、垂盆草等取得较好的疗效。
鉴别：
大结胸-表证误下,邪热入里,热与水结在胸腹-脉沉紧-从心下至少腹硬满而痛不可近-证急-泻热逐水破结-大
小结胸-表证误下,邪热入里,热与痰结在心下-脉浮滑-正在心下未及胸胁按之痛不硬-证缓-清热涤痰开结-小
大陷胸汤—泻热实(水热)—用大黄且量大,用甘遂以逐水,用芒硝可破结—急—峻逐水饮
小陷胸汤—泻热实(痰热)—用黄连且量小,用半夏以涤痰,用瓜蒌以开结—缓—化痰涤痰
案28——慢性胃炎
患者，胡某，男，35岁，2003年7月诊。
以剑突下痞硬胀满不适，纳呆，食后胀痛半月就诊。2年前曾患慢性胃炎经治疗好转，半月前因饮酒食辣复发。刻诊患者上腹部胀痛兼有烧灼感，食后加重，不能多吃，按压胃脘部疼痛加重，大便干硬不爽，查其舌质红而苔黄腻，脉滑数。辩证为醇酒辛辣伤胃，胃失和降，气滞湿热阻滞中焦，痰热互结于心下。治以理气通降，清热化痰行瘀。方用小陷胸汤合香苏散。
全瓜蒌20g ,黄连10g，半夏10g，香附子15g，苏梗15g，陈皮15g，铁树叶15g，公英30g，当归12g，佛手15g，炒枳壳15g，腹毛15g，酒大黄12g。
水煎服，5剂。
上方服至3剂而大便爽快，胃脘胀痛缓解，5剂服完，诸证均减。后用此方继服20剂而病愈，随访至今，愈后未发。
按：本案为素有胃炎，复因饮酒食辣，聚湿生热酿痰，损伤脾胃，使胃失和降，气滞湿热阻中，痰热互结心下。故治以理气通降，清热化痰行瘀。方用小陷胸汤以清热化痰畅中，香苏散、佛手、枳壳、腹毛理气行滞；当归、公英、铁树叶、酒大黄清热化瘀通腑。由于药合证、机，故获速效。（余泽运医案）