2寒热错杂致痞——A呕利痞

3、寒热错杂致痞：
A、呕利痞：
原文149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
解词：(1)蒸蒸而振——蒸蒸即高热，振即寒战，即高热寒战。是战汗前的表现。
        (2)却——即然后。
        (3)不中——犹言不宜、不可。
提要：辩少阳证、大结胸证和痞证。
语译：伤寒五六日，出现呕而发热等柴胡汤的典型表现，未用小柴胡汤和解少阳枢机，而以其他药去攻下后，柴胡证仍在者，仍可用柴胡汤治疗。此证虽经误下，但病机未变，不作为变证处理。但由于误治损伤正气，服小柴胡汤后，可能出现战汗透邪的现象，即先寒战，继而蒸蒸发热，而后汗出而解。若柴胡证误下后出现心下满而硬痛等结胸证表现，可用大陷胸汤。若误下后出现心下满闷而不痛等寒热错杂的痞证的典型表现，可用半夏泻心汤治疗。
分析：伤寒五六日,呕而发热——少阳病热郁胆腑，胆腑郁热犯胃，胃气上逆故呕；热郁胆腑，故见持续发热。少阳柴胡汤证,反用下法,误下后有三种转归：
A、下后病证不变——仍用柴胡汤，但可见战汗而解；
B、误下邪气入里，饮热互结于胸胁心下，形成结胸者，用大陷胸汤治疗。
C、下后损及脾胃，外邪内陷，致脾胃被伤，斡旋失司，升降失职，寒自内生，热自外入，寒热错杂，互结中焦，气机不畅——心下痞（心下胀满堵塞不通），可兼肠鸣、下利、呕吐等症。
辩证要点：心下痞，满而不痛，恶心呕吐，肠鸣、下利、纳呆，微渴，舌稍淡，苔白腻或微黄，脉弦细数。即上呕、中痞、下利是其辩证要点。
鉴别：小柴胡汤和半夏泻心汤均能和解枢机。但：
小柴胡汤—半表半里之枢机—往来寒热,胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕。
半夏泻心—半上半下之枢机—心下痞,满而不痛,恶心呕吐，肠鸣、下利。
病机：脾胃升降失常，寒热错杂于中。
治法：和中降逆消痞。
方药：半夏泻心汤。
半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚。
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
解词：煎——将液体加热浓缩的过程叫煎。《方言》：“凡有汁而干谓之煎”。在秦汉煎和煮的意义是不同的，药渣同水混煎谓之“煮”；去渣纯汁再煎浓缩谓之煎。《伤寒论》对二者的使用是有严格区别的。
现代用法用量：半夏20g，黄芩15g，干姜15g，人参15g，炙草15g，黄连5g，大枣4枚。
水煎取汁，去滓，再煎浓缩减半，分温3服。
方解：半夏———降逆止呕
        参草枣——补益脾胃
        干姜———辛温散寒
        芩连———苦寒泄热
        诸药合用，辛开苦降，扶中降逆，消痞散结。
半夏泻心黄连芩，甘草干姜枣人参，心下痞满或呕利，中虚湿热痞证审。
本方要求“去滓再煎”，意在使寒热药性和合，利于调中和胃。在《伤寒论》中去渣再煎的方有半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、大、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤。其意义是一致的。
现代应用：现代多用本方治疗胃中不和，寒热错杂，兼水饮食滞或湿热蕴结的消化系统疾病，如急慢性胃肠炎、胃炎、胃溃疡、幽门梗阻，胃肠功能紊乱，慢性结肠炎等。
临床体会：余泽润用本方治疗慢性胃炎、慢性胆囊炎、轮状病毒性肠炎，辩证属寒热错杂、升降失调型者疗效较好。其中用本方治疗小儿轮状病毒性肠炎33例，兼表证合葛根汤，兼食滞合保和汤，湿邪偏盛合胃苓汤。总有效率92%。
案31——小儿秋季腹泻
患者王某，男，2岁半，2005年12月5号诊。
因天凉感寒复因饮食不慎，出现轻度发热（体温37.8度），腹泻水样便，日10余次，在本镇医院按病毒性肠炎给于输液，服药（药不祥），治疗3天，仍腹泻，今转本所就诊。
刻诊：患者恶寒发热（体温37.5度），鼻流清涕，偶而吐乳，腹胀，肠鸣漉漉，腹泻蛋花水样便，日10余次，舌质淡苔薄白，指纹淡紫。辩证为外感风寒，内伤饮食，使脾胃升降失常，寒热错杂于中。治以解表散寒兼和中降逆。方用葛根汤合半夏泻心汤。
半夏8g，干姜8g，生姜6g，黄芩6g，黄连4g，红参6g，炙甘草5g，大枣2个，粉葛根8g，桂枝6g，白芍6g，麻黄4g，炒车前子10g（包煎），焦三仙各8g。水煎服，3剂。
服1剂，患者微汗出，热退至正常，3剂服完，诸证痊愈。
按：本例腹泻蛋花水样便兼呕吐肠鸣、痞满，为脾胃升降失调，寒热错杂于中；恶寒发热，鼻流清涕系外感风寒。故选用葛根汤解表散寒，半夏泻心汤和中降逆，调理脾胃升降。外邪解，脾胃升降调则腹泻自愈。（余泽运医案）
案32——慢性胃炎：
患者李某，男，44岁，1995年4月诊。
患慢性胃炎2年，四处求医，中西药并用，久治不愈。近因劳累病情加重，经人介绍，特到本所就诊。
患者自诉：上腹部痞满胀痛，嘈杂不适，时有恶心呕吐，食欲不振，有时肠鸣腹泻，大便粘滞不爽，查其舌胖大，质红，边有齿痕，苔黄厚而腻。辩证为慢性胃炎日久，损伤脾胃，脾胃升降失调，中虚湿热结聚。治以健脾养胃，清热燥湿，辛开苦降。方用半夏泻心汤加减化裁。
旱半夏12g，党参15g，黄芩15g，干姜12g，黄连10g，炙甘草10g，大枣5个，沉香曲12g，公英15g，乌药12g，佛手15g。
5剂，水煎服。一日一剂。
上方服5剂，诸证均减。后用原方化裁继服40剂，诸证均愈，随访5年，愈后未发。
按：本例患者见心下痞满胀痛，恶心呕吐，肠鸣腹泻，便粘不爽，舌质红，苔黄厚腻，显系脾胃升降失调，中虚湿热结聚。故用半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，调理脾胃气机；沉香曲、公英、乌药、佛手清热理气行滞。湿热清，气滞行，脾胃健，升降调，胃之通降功能复，则诸证均愈。（余泽运医案）