第三节、少阳病本证 一、少阳经腑受邪，枢机不利

第三节、少阳病本证
一、少阳经、腑受邪，枢机不利证：
原文96、伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
语译：伤寒或中风经过五六天后，出现恶寒发热交替出现，伴胸胁满闷、默默少言、不欲饮食、心烦、恶心呕吐等症状。或可出现胸中烦闷、不呕吐，或口渴，或腹痛，或胁下痞满、结硬疼痛，或心悸、小便不畅利，或口不渴，微有身热，或咳嗽等症。这些症状的出现，为病已出太阳，又未入阳明，而是邪入半表半里的少阳证，可和解少阳，用小柴胡汤治疗。
97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
解词：(1)往来寒热——即发热与恶寒交替出现。
        (2)胸胁苦满——即病人苦于胸胁满闷。
        (3)默默——即表情沉默，不欲语言，心情不爽快的样子。
        (4)脏腑相连，其痛必下，邪高痛下——肝胆相连皆属木，脾胃相连皆属土，木本克土，木为高，土为下，因此邪高的肝胆，必然影响到其下位的脾胃，仲景以此来解释少阳喜呕的机制。
提要：少阳经腑受邪、枢机不利的证治。
分析：
成因：血弱气尽，腠理开，邪气因入（正气虚弱，气血不足，邪气乘虚而入）。
病位：少阳胆、三焦。
症状：往来寒热，休作有时（往来寒热，时作时休）——邪侵少阳，病在半表半里，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，正邪互为胜复，故见往来寒热。
胸胁苦满、胁下硬满、胸胁满不去、胁下满——胆经循两胁，邪侵少阳，经气不利，故胸胁苦满。
默默不欲饮食（心中不爽快）——胆腑气郁，疏泄不利，精神抑郁所致。胆腑气郁，致脾胃纳化失常故不欲饮食。
心烦喜呕——胆火上炎，扰及心神则心烦；干犯胃腑，胃气上逆则喜呕。
脉沉紧（脉弦的变脉）——少阳气郁，气血不能外达故脉沉；少阳木郁，血脉挛急故脉弦。
以上四证加提纲证，共为少阳七主证。
腹痛——肝胆相连，脾胃相关，肝木乘脾则腹痛，胆热犯胃故呕逆。邪气在胆其位高，腹痛在腹其位低，故曰：“藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。
或然证：或胸中烦而不呕——邪郁胸胁，未犯胃腑。
或渴——正虚而邪热伤津较重。
或腹中痛——肝胆气郁，横逆犯脾，脉络不和。
或胁下痞硬——邪结少阳更甚，故由满→痞硬。
或心下悸、小便不利——邪侵少阳，三焦枢机不利，水道不利，水液内停，进而水气凌心。饮凌于上则心悸；水蓄于下，影响膀胱气化，则小便不利。
或不渴、身有微热——表邪未解而里热不甚。
或咳——水饮犯肺，肺气上逆。
辩证要点：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩、脉弦。
注：关于太阳发热恶寒与少阳往来寒热的鉴别：
曹颖甫说：“少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣。太阳所以异于阳明者，以其有寒也；若但热不寒，直谓之阳明可矣，恶得谓之太阳病乎？固知有寒有热，一日之中循环不已者为太阳病；寒热日发，有间隙如无病之人者为少阳病，此麻、桂二汤合用与柴胡汤独用之别也”。
余泽运认为：发热恶寒与往来寒热，单从字面很易理解，但临床上能将二者热型特点分清的的确很难。笔者根据临床观察体会如下：发热恶寒为恶寒与发热同时并见，恶寒如寒风冷雨浸淋肌肤，发热如羽毛覆盖周身，其热势多为中、低热，体温一般多在38-39度之间，伴身痛酸楚，鼻塞喷嚏等肺气不宣之症，多见于外感病初起或感染性疾病的初期；往来寒热为先见寒战，后见发热，或发热寒战交替发作，且寒冷较甚，虽厚覆衣被而寒势不减，伴浑身战抖，蜷身咬牙攥拳，约十数分钟至半小时寒冷过后即开始发热，且热势较高，体温多在39-41度，伴见口苦咽干、眩晕呕吐等枢机不利之症，多见于急性肾盂肾炎的初期、疟疾发作期及感染性疾病的进展期。且少阳往来寒热易很快化热入里进入阳明经热亢盛期。
病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。
治法：和解少阳，调达枢机（和枢机，解郁结）。
方药：小柴胡汤。
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草三两（炙），生姜（切）三两，大枣十二枚。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
现代用法用量：柴胡42g，黄芩15g，人参15g，半夏20g，炙草15g，生姜15g，大枣4枚。
水煎取汁，去滓再煎，分温3服。
使用注意：本方煎法，为去滓后再煎，所以用去滓再煎之法，乃因方中药性有寒温之差，苦、甘、辛之异，功用又有祛邪与扶正之不同，煮后去滓再将药液加热浓缩，可使诸药气味醇和，寒热同行，攻补并施，作用于同一枢机，更好的起到和解作用。
《伤寒论》中煮后去滓再煎的除小柴胡汤外，还有大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心汤、旋覆代赭汤共7个方剂。但其中柴胡剂是和解半表半里之枢机的；泻心剂是和解半上半下之枢机的。
方解：柴胡、黄芩——和解少阳，清泄邪热；
        半夏、生姜——调和胃气，降逆止呕；
        人参、草枣——益气和中，扶正祛邪。
        诸药合用，扶正祛邪，攻补兼施。
郝万山说：本方中柴胡散少阳经之邪，疏少阳气郁；黄芩清胆腑郁火。二药相合疏清并行，经邪外解，胆热内清，针对了少阳易经、腑同病，易气郁化火的两大特点。半夏配生姜，一助柴胡疏通气郁；二可和胃降逆止呕，针对了少阳胆热犯胃，胃气上逆的喜呕、多呕的特点；三可化痰、消饮、去水，针对了少阳病易生痰、生饮、生水的特点。参、草、大枣益气健脾养胃，配柴、芩、姜、夏，一可有扶正祛邪之作用；二可防止少阳之邪内传太阴，而达治未病之作用。七药相合，和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，共奏扶正祛邪之功效。
加减：(1)、若胸中烦而不呕者——热聚胸胁，未犯胃腑，去半夏（不呕不需降逆）、人参（有碍邪气），加瓜蒌实一枚（除热荡实）；
(2)、若渴——木火内郁，犯及阳明，胃燥津伤。去半夏（温燥伤津），加人参合前成四两半、瓜蒌根四两（益气养阴生津）；
(3)、若腹中痛者——木郁乘土，脾络不和。去黄芩（防苦寒伤中），加芍药三两（缓急止痛）；
(4)、若胁下痞硬——邪郁少阳之经，阻遏较重。去大枣（甘雍不利气机），加牡蛎四两（软坚散结）；
(5)、若心下悸、小便不利者——三焦决渎失职，水饮内停。去黄芩（苦寒伤阳）,加茯苓四两（利水渗湿）；
(6)、若不渴，外有微热者——太阳表证未罢，无里热伤津之象。去人参（大补留邪），加桂枝三两（解表），温覆微汗愈；
(7)若咳者——水寒射肺，肺气上逆。去人参、大枣(甘雍不利气)、生姜(走而不守)，加五味子半升(敛肺止咳)、干姜二两(温肺暖脾)。
胸烦不呕去参夏，加蒌若渴半易根，腹痛去芩加芍药，心悸尿秘苓易芩；
胁下痞硬枣易蛎，不渴微热桂易参，咳去参枣加干味，小柴临证要当斟。
服柴胡汤后的处理: 服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之——服柴胡汤后，病不愈，反见口渴及阳明经他证，为病邪已转阳明，应“随证治之”用白虎汤类。
现代应用：本方临床应用极广泛，临床各科多系统疾病，只要病机符合胆热内郁，枢机不利者，用之多能获效。现在主要用于以下几方面：
1、发热性疾病：可治疗往来寒热，呕而发热，头痛发热，发潮热，差后复发热，热入血室寒热交作如疟。用本方解热时，柴胡要用北柴胡，剂量要在30g 以上。
2、用于治疗肝、胆、胰、胃、肠等消化系统的各类病症，如肝炎、肝脾大、胆囊炎、胆石症、胆道功能紊乱、慢性胰腺炎、各类胃炎、肠炎、十二指肠雍积症、胃肠神经官能症、便秘、呕吐、泄泻等。此时柴胡用10g左右就行了。
3、用于治疗精神情志疾病，因少阳枢机的畅利，关系到精神情志的条畅，故本方可治疗精神躁狂抑郁症、精神分裂症、神经症、癔病等，此时柴胡用10g就可。
4、妇科和男科病：如产褥热、月经紊乱、痛经、乳腺炎、乳腺增生、阳萎、睾丸炎、不孕不育等。
5、用于心、肺、肾等疾病：如支气管炎、肺炎、胸膜炎、心脏病、尿路感染、急慢性肾炎、尿路结石等。
案例60——感冒合并胃炎：
患者余某，男，7岁，2008年3月诊。
适逢流感季节感寒而发热，又食辣子卷而并发胃炎，症见发热恶寒，呕恶不食，剑突下疼痛，查体温38.5度，经注射安基比林+地塞米松，输注奥美拉唑+头孢唑林钠5天，体温虽降又复升，伴见呕吐不食，两胁胀满，精神不振，时有心烦不安，察其舌红而苔白，脉浮弦。余曰：“此外感邪入少阳，枢机不利也。仲景说:“呕而发热者，小柴胡汤主之”。治宜和解少阳，调理枢机。方用小柴胡汤。
柴胡30g，黄芩10g，党参10g，半夏15g，炙甘草8g，生姜9g，大枣4个。
2剂。按小柴胡汤去渣再煎，分3次服。
服1剂，汗出热退，呕止纳开，2剂服完，病若失。
按：此患素禀体弱，复感外邪，又因嗜辣伤胃，致胆热犯胃，胃失和降。症见发热持续，呕恶不食，两胁胀满，精神不振，兼心烦不安，舌红苔白，脉浮弦。证属邪入少阳，枢机不利。法宜和少阳而利枢机。用小柴胡汤两投而中，经方之效不得不令人叹服也！                            （余泽运医案）
案例61——郁证（胃神经官能症）：
刘某，女，36岁，卢氏县五里川人。2004年7月18日诊。
因婆媳失和，常感郁闷不舒，渐致胸闷胁胀，脘腹痞满，食少纳呆，嘈杂泛酸，嗳气太息，寐少梦多，按其腹，柔软无痛；察其舌，苔白微腻；切其脉，弦而微涩。辩为木郁乘土，肝胃失和。治以疏肝和胃。方选小柴胡合越鞠汤。
柴胡15g，黄芩12g，太子参15g，半夏15g，甘草6g，生姜12g，制苍术15g，炒栀子15g，炒神曲15g，制香附15g，酒川芎12g，旋覆花12g，代赭石20g。水煎服，5剂。
患者服药5剂，胸胁舒，嗳气消，食欲开。后用原方加减继服5剂，诸证消失而愈。
按：胃神经官能症多由情志郁结，气郁不舒，致肝胃失和，木郁乘土。小柴胡汤能和解少阳枢机，疏肝解郁；越鞠汤解郁宽胸、畅气舒胃，二方合用，舒肝和胃，故效若桴鼓。                 （余泽运医案）
案例62——热淋（急性肾盂肾炎）：
王某，女，31岁，2005年3月诊。
患者自诉：1天前因劳累后受凉，初感右腰部酸痛，尿急，尿频，当夜10点突发寒战，冷的打哆嗦，虽盖两床厚被而寒势不减，约持续1小时后开始发热，热势很高，测体温40.5度，伴口苦，恶心呕吐，两胁胀痛，浑身酸痛，腰痛不能转侧，自服三九感冒颗粒1包，发热持续约4小时后出微汗而热势稍减，尿路刺激征不减，第二天急到本所就诊。
刻诊：寒热往来（体温38.7度），口苦、口渴，呕吐不食，两胁胀满，腰痛不能转侧，肾区叩击痛，尿频、尿急、尿黄赤如血，舌质红苔薄黄而腻，脉弦数。
化验：尿常规：白细胞满视野，红细胞（+++），蛋白（++）。
血常规：白细胞19000/mm3，中型92%。
诊为急性肾盂肾炎，中医称为“热淋”。辩证为湿热雍滞下焦兼邪入少阳，枢机不利。治以清热利湿通淋兼和解少阳。方用小柴胡汤化裁。
1、柴胡24g，黄芩18g，石苇30g，广木香（后下）9g，葎草30g，车前草30g，二花30g，地丁15g，公英30g，半枝连20g，白花蛇舌草30g，茅根40g。
水煎服，每日2剂，分6次服。
2、头孢曲松钠5g+左氧氟沙星水200ml静点，1次/日，连用5天。
上方服3天，热退至36.5度，尿路刺激征消失。后改用猪苓汤加减，用药一周，尿检（-），停服中药，改用西药继服一周。后经随访，愈后未发。