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第三节 清利湿热剂 三仁汤 （辛淡轻开法） 清吴鞠通《温病条辨》 杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生苡仁六钱 半夏五钱 甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。 【主治】湿温。头痛恶寒，身重疼痛。舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已者。 【方论选萃】 清吴鞠通：湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目瞑、不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚，而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤，轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也（《温病条辨》）。 李畴人：杏仁、蔻仁、厚朴、半夏之苦辛，开泄上、中焦之湿热而除满开痞；滑石、通草、薏仁、淡竹叶之甘淡，分渗以宣利下焦，使湿热从小便而化。甘澜水，以活水置器内，杓扬数百遍，取甘淡轻扬不助肾邪，速于下降耳。此乃苦辛淡宣利三焦湿热之留痹者也（《医方概要》）。 近代秦伯未：三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦（《谦斋医学讲稿》）。 晚近丁忠信：湿为阴邪，其来以渐，留恋难散，故汗下不能，攻下无济，既不可辛散燥夺，又不可苦寒直折，本方用杏仁辛温以开上焦；蔻仁芳香以宣中焦；苡仁淡渗以利下焦；稍佐辛燥之半夏、厚朴；清疏之滑石、通草、竹叶等，利湿而不伤阴，清热而不损阳。使清升浊降，邪从三焦而解。为夏秋间湿温症湿重于热之常用方剂。 近代何廉臣：此轻开上焦，宣化肺气之方也。肺主一身之气，气化则湿亦化。故以三仁开肺宣气为君；臣以半夏、川朴，化湿中气滞；佐以滑石、通草，泄湿中之气热；使以竹叶，轻宣肺气，清利膀胱也。凡湿温头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚病难速已者，此方最为稳效。若见其头痛恶寒，身重疼痛，以为伤寒而误汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋，目瞑不言，见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而误用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有固结而不可解之势，故湿温症较诸温病尤为难治（《重订通俗伤寒论》）。 【近代验证】 例一 陈达夫治右眼火疳案（选自《中国现代名中医医案精华》）。 陈某某，女，32岁。 主诉：七日前突感右眼红赤疼痛，且无眼屎。右侧头重痛。自用0.5％醋酸可的松眼液及新霉素眼液点滴，其症未减而来院诊治。西医诊断为右眼结节性巩膜炎。 诊查：自觉近日来膝、踝关节困重，有游走性疼痛感，口淡无味，食纳欠佳，胃脘痞闷。苔白腻，舌质淡，脉濡。双目视力1.5。右眼外眦部白睛与黑睛之际9钟位处有黄豆大小暗红色隆起，周围有赤脉纵横，压之疼痛。血沉5毫米/小时，抗“O”正常。 辨证：太阴风湿，肺热郁滞。为右眼火疳。 治则：祛风除湿，清肺活血通络。以三仁汤加减。 处方：制川乌6克（先煎半小时） 黄芩10克 苡仁30克 杏仁10克 蔻仁10克 滑石15克 厚朴10克 通草10克 红花10克 桃仁5克 威灵仙10克 服药六帖，右眼外眦处白睛隆起稍平，赤脉减少，胃脘痞闷，膝踝关节困痛减，饮食增加。再继续服药二十帖，则眼痛及诸证愈。 例二 祈士华治失眠案（选自《陕西中医》1985.11） 张某，男，47岁，干部。 失眠3年，精神萎靡，心烦不安，头晕昏沉。常服养血安神剂，终不见效。询之口干欲饮，饮后腹胀，口干益甚，溲少心悸。舌胖质红，苔白润，脉濡数。证属湿热上扰心神。 拟三仁汤加远志12克，熟枣仁30克。 二诊：服3剂后，腹胀口干消除，入眠安然。继服6剂以固疗效，随访4年，未见复发。 【按语】 吴氏此方，从叶天士《临证指南医案》套出。叶案湿门、冯性案，湿阻气分，舌白头胀，身痛肢疼，胸闷不食，溺阻。处方：飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草，取辛开气痹，淡渗利湿之意。吴氏增入厚朴、生苡仁二味，增其辛开淡渗之力焉。 附方一 |
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