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近年来，国内的医患关系比较紧张，笔者在基层医院工作20多年，目睹一些年轻医生因经验不足或责任心不强而误诊误治导致患者发生危险生命征兆的情况，现将输液量或输液种类不当的2例典型病例总结如下，以引起基层医生注意，防止此类事件重演。
输液量过多和(或)输液液体种类不当，导致心源性哮喘
就诊内科的患者中，以年老或体弱者居多，此类患者心力储备往往不足，或者本身心脏功能就存在一些隐患，那么，常规液体量治疗对于年轻患者可以毫无危险，但对老年患者则可能发生意想不到的严重后果。
典型病例 患者，女，75岁。主因“尿路结石碎石治疗后”入住我院内科。既往体健，无心脏病史及哮喘发作史。心电图及各项常规辅助检查基本正常。入院后主管医生按照碎石医院所开处方输液：生理盐水800ml+葡萄糖液1000ml(内加抗生素、维生素类)，1次/日静滴。 4天后患者出现夜间阵发性喘息，以凌晨为著，时值五一长假，值班医师按支气管哮喘发作治疗，给予大剂量强的松龙及氨茶碱治疗，效果欠佳。 入院第6天，主治医师查房：患者精神差，烦躁不安，双肺满布湿性啰音及哮鸣音，心率110次/分，心音呈奔马律，双下肢无明显凹陷性水肿。考虑为急性左心衰竭引起的心源性哮喘，立即停输液体，给予利尿治疗(速尿10mg，即刻加小壶，并2次/日肌注)、西地兰注射液0.2 mg加小壶，即刻。当晚喘息减轻，第2日未再发作，4天后好转出院。
点评 患者因年龄偏大，在此次治疗过程中，入液总量偏多，输入生理盐水量偏大。当葡萄糖液进入血液循环时，一部分葡萄糖可以分解代谢为能量和水，生成的水分可进入组织间隙或排出体外；而生理盐水进入血液循环时，由于其等渗液体的性质，直接对循环血容量起到了补充作用，从而加重了心脏负担，导致心力衰竭，出现心源性哮喘。 那么，为什么会误诊呢？
第一，仅从哮喘的表面现象看问题，没有从患者的病史、病程、症状体征及治疗经过做详细了解及深入分析。
第二，对急性左心衰竭和支气管哮喘的临床特点不熟悉，咳嗽、气喘是左心衰竭和支气管哮喘的常见症状，应注意鉴别：本例患者有输液过多的诱因、有夜间阵发性呼吸困难的症状及肺部湿性啰音和哮鸣音的体征，均符合急性左心衰竭的诊断；而支气管哮喘多有哮喘发作史，有上呼吸道感染或接触过敏原的诱因，发作时为带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，肺部呼吸音减弱，可闻哮鸣音，一般无湿性啰音。
输液量不足和(或)输液种类不当，导致休克加重
在急诊患者中，常常遇到各种原因的休克患者，如果在休克早、中期及时给予有效循环灌注，结合病因治疗，那么患者多可转危为安。
典型病例 患者，男，25岁。主因呕血、黑便两天，以“上消化道出血，上消化道溃疡？”收住入院。入院检查：BP 120/70mmHg，精神萎靡，脉搏细速，化验血色素：90 g/L。入院后(晚20:00点)值班医生予输入5%葡萄糖液1000ml(内加止血药、维生素类药物)。当晚患者血压逐渐下降，至晨7:00时血压下降到90/60 mm Hg。晨8:00点交接班后主管医生即冲入病房，查体：患者面色灰白，表情淡漠，精神极差。脉搏细弱，四肢冰凉。考虑失血性休克中期，即给三路液体(706代血浆、右旋糖酐、生理盐水等)静点，同时配血。此时患者再次呕血300ml，随即意识丧失，血压测不到。经紧急液体灌注及止血、输血治疗，血压逐渐回升，意识恢复，休克纠正。(过后送外科手术治疗，行胃大部切除术，术中凝血功能不好，大量渗血，手术期间共输入新鲜血10000ml。其凝血功能不好可能系因休克后导致DIC所致。术后患者恢复良好，不久康复出院。)
点评 早期休克无特异性临床表现，所以认识早期休克非常重要。当血容量丢失后机体产生一系列代偿反应，先是心率增快，心肌收缩力增加，而后出现外周血管收缩，此时可有血压升高，但组织已发生低灌注。当失血量达到血容量的1/3时，血压下降。目前普遍认为血压下降属后期表现，所以诊断休克，不能以收缩压为标准，否则会延迟诊断。
本例患者入院时已属早期休克，且为急性失血性贫血，本应及时输血或成分输血、补充胶体液和晶体液，但值班医师仅给5%葡萄糖液输入，连最基本提升血压(渗透压)的生理盐水都未给予(5%葡萄糖液静脉输注1000ml，仅能补充血容量75ml，生理盐水静脉输注1000ml，可补充血容量20ml)，导致患者血压逐渐下降，使患者陷入危险境地。所幸患者年轻，身体机能均佳，经抢救休克纠正，未出现多脏器功能衰竭，如果是老年患者则很难挽回生命。 (山东省济南市历城区人民医院 刘兴娜) 本文选自《中国社区医师》杂志 |
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