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作者：cmt 来源：医学论坛网
抑郁症状与抑郁诊断 谈到躯体疾病与抑郁，作为一名精神科医生，首先想强调一下抑郁与抑郁症的区别。二者虽仅一字之差，但内容却有很大区别。 抑郁一般是指抑郁情绪或抑郁症状，抑郁症状有很多，总体而言有心理症状、躯体症状两大类。心理症状包括核心症状的情绪低落、兴趣下降、快感缺失，还有自我评估下降，严重的有自罪妄想、精神运动性迟滞或激越、联想困难或自觉思考能力下降、消极观念或行为。躯体症状有精力减退或疲乏感、睡眠障碍、食欲下降、性欲下降等。患者有上述心理或躯体症状的部分(核心症状之一为必需)均可称之为抑郁情绪或抑郁症状(简称抑郁)。 对于抑郁症状的严重程度即定量评估，可以使用患者自评性抑郁量表，例如庄氏抑郁自评量表(SDS)等，也可使用他评的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)或蒙哥马利抑郁量表(MARDS)等。上述量表比较简便、容易操作，因此，许多研究常应用上述量表或类似量表。非精神科的内外科医护人员进行相关研究更常使用自评性的量表，例如SDS。 但是，大家要注意的是，抑郁量表提供的仅仅是对抑郁情绪轻重的判别，而不是抑郁症的判别。有抑郁情绪并不一定属于抑郁症。判别是否属于抑郁症需要相应的诊断标准，例如中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)、美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)或世界卫生组织(WHO)的国际疾病分类第10版(ICD-10)当中抑郁症的诊断标准。诊断标准中，不但有症状标准，还有病程标准、严重程度标准及排除标准。只有符合抑郁症诊断标准，才能诊断抑郁症。也就是说，抑郁症状要达到一定的严重程度，持续一定的时间(例如2周以上)，对社会功能有较大损害，不是其他精神疾病或躯体疾病所导致的，才能诊断为抑郁症。 躯体疾病伴发抑郁 躯体疾病患者出现抑郁，大概可见以下3种情况。 第一，患躯体疾病本身可作为心理应激，从心理层面促使患者出现抑郁。例如患癌症、艾滋病的消息本身可对患者造成重大打击而出现抑郁。此外，一些慢性疾病患者有抑郁情绪或共病抑郁症的比例也很高，例如糖尿病、类风湿疾病等疾病长期对患者形成的心理困扰、经济压力及劳动能力下降等，较容易从心理层面促使患者出现抑郁。 第二，躯体疾病可通过病理生理机制使患者出现抑郁，例如，胰腺癌、甲状腺疾病、脑血管疾病等躯体疾病本身即可伴有抑郁症状，或者说抑郁症状就是这些躯体疾病的症状之一。有时还因为抑郁情绪出现较早而误诊为单纯的抑郁症，例如胰腺癌、甲状腺疾病等。 第三，躯体疾病可以从心理及生理两方面或两方面交织在一起，促使患者出现抑郁，我们生活中的许多躯体疾病即是如此。 抑郁本身会出现许多躯体症状 前面，我们讲了精力减退或疲乏感、睡眠障碍、食欲下降、性欲下降等躯体症状属于抑郁症状的一部分。另外，从全世界应用最广泛的汉密尔顿抑郁量表来看，还包括了许多主要涉及心、胸、胃肠的植物神经症状，以及背痛、头痛等躯体不适等。 抑郁为什么会出现躯体症状呢?除了其中涉及许多病理生理机制外，在心理学机制方面，它涉及到“躯体化”这一概念。 人的躯体可以作为人们情绪或心理的另一种表现方式或表达途径。如果我们说通过“口”，将我们的情绪困扰或心理冲突表达、诉说出来或体验到了，那么躯体症状就是我们心理的另一张“口”。如果前面的“口”因为各种因素受到抑制，那么后面的“口”就会充分发展。这就是为什么有的人体验不到抑郁情绪却有诸多躯体不适，有的人尽管感觉没有情绪问题，服了抗抑郁剂后躯体不适却“意想不到”地得到改善。 老年抑郁症患者更容易出现躯体症状，而且躯体不适表现也丰富，可能与老年人对抑郁情绪体验倾诉与表达受到压抑转而“躯体化”有关。受文化等各方面影响，老年人很难向子女诉说自己的抑郁体验，而子女则很容易向父母表达自己的体验。与青壮年比较，老年的社会支持明显少，尤其是在丧失配偶之后。另外，躯体功能下降也限制了老年人社会交往及情绪表达的范围。临床上一种称之为“隐匿性抑郁”的患者，这种患者以躯体不适为主诉，抑郁体验不深刻，甚至没有。这种患者常见于老年抑郁症患者。 抑郁伴发躯体症状有可能发展为躯体疾病 抑郁持续时间长了，量变会发生质变，部分躯体症状可能发展成躯体疾病或促使许多躯体疾病发生，特别是与免疫、内分泌关系较密切的疾病，以及癌症等。2007年，梁琳琳对北京一家综合医院患者数据进行研究后报告，容易出现抑郁情绪的疾病主要有心血管疾病、神经系统疾病、内分泌疾病、消化系统疾病和呼吸系统疾病。 抑郁症是一种全身心的疾病，抑郁可对全身心造成负面影响。抑郁对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)以及下丘脑-垂体-性腺轴等都有影响。在抑郁症患者中，地塞米松抑制试验(DST)脱抑制者远比非抑郁症者比例高。抑郁可以通过一系列内分泌因子的改变对机体的免疫系统、消化系统等全身诸多器官和组织产生负面影响。 临床上，我们常看到许多抑郁症患者的支气管肺炎总治不好，抑郁症治好后，炎症也很快得到控制。女性抑郁症患者常有月经紊乱，有时即使未处理妇科问题，患者抑郁症治好后，月经也恢复正常。 躯体疾病和抑郁之间存在恶性循环 躯体疾病患者容易出现抑郁，而抑郁若持续或加重又可加重或促发更多的躯体疾病。内外科医生在治疗躯体疾病时应重视患者的心理、情绪问题，处理好患者的心理、情绪问题，很多时候对躯体疾病的治疗会有正性促进作用，有事半功倍的效果，反之亦然。 精神科医生也要认识到正确治疗躯体疾病的重要性。各专业的医生都应认识到阻断躯体疾病和抑郁之间这一恶性循环非常重要，应向患者积极建议或邀请相关专科医生治疗。 无论是什么专业的医生，都应该从全身心的角度去对待患者，切勿“脑科医生只管脑，而脚科医生只管脚”。 躯体疾病相关抑郁的治疗 在治疗方面，无论是躯体疾病伴发的还是继发的抑郁，均可使用抗抑郁剂。目前使用的抗抑郁剂常用的有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)以及去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA)等。这些药物总体上疗效好，副作用少，比较适合躯体疾病患者使用，而既往使用的三环类(TCA)及单胺氧化酶抑制剂(MAOI)类抗抑郁剂由于不良反应较多，已逐渐少用，并有淘汰之趋势，也不适合躯体疾病患者使用。 除了抗抑郁剂，对于心理因素明显的患者也可单独(仅限轻度抑郁)或合并使用针对抑郁的心理治疗，例如认知性心理治疗等。 小结 躯体疾病与抑郁的关系反映了生物-心理-社会医学模式的重要性，也反映了会诊-联络医学的重要性。我国目前大力加强精神专科、心理专科建设发展，要求综合性三级甲等医院有心理科医生的配置，也反映了这一点。
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