临床药师在中药注射剂使用过程中的药学监护
苏利红 朱秀琪
近年来,由于中药注射剂品种的增多以及和其他药物的广泛配伍, 中药注射剂的不合理应用现象在临床工作中较为突出。用药过程中存在溶媒选择错误、未对症使用、配伍复杂 、滴速过快、给药剂量过大、疗程过长等问题。因此，在用药的各个环节中，更易导致不同程度的不良事件的发生。作为一名中药临床药师，对中药注射剂静脉给药过程进行药学监护的临床实践活动，将中药注射剂静脉给药过程中常见的不合理情况，以及需特别关注的相关药学信息要点整理如下，为临床药师对中药注射剂合理应用的药学监护工作提供一些参考和借鉴。
1、选择合适的溶媒
中药注射剂的给药方式多为静脉滴注,少数为肌肉注射,稀释溶媒选择尤为关键, 溶媒在临床上多作为药物载体，经静脉滴注给药。由于所含成分复杂，且受液体浓度、pH值及贮存时间等多种因素影响，中药注射液与溶媒配伍后往往会发生变化。以下是在临床药学监护过程中根据说明书总结的部分中药注射液的溶媒。
1.1 只能用葡萄糖做溶媒的中药注射剂。静滴用中药注射剂如香丹、血塞通、生麦、参附、舒血宁、茵栀黄、血栓通、醒脑静等,应选用葡萄糖注射液混配,稀释后静滴,不宜与生理盐水混配。原因是中草药针剂内含物较为复杂,多含大分子有机物,与生理盐水混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒。
1.2 中药注射剂中只能用0.9%氯化钠做溶媒的品种很少。如：复方苦参注射液、灯盏细辛注射液只能用用0.9％ 氯化钠注射液作溶媒。因为在酸性条件下，药物中酚酸类成分可能游离析出，故静脉滴注时不宜和其他酸性较强的药物配伍。
1.3 既能用葡萄糖又能用0.9氯化钠做溶媒的中药注射液，如丹红、双黄连、刺五加、灯盏花素、川芎嗪、疏血通、康艾、痰热清、薄芝糖肽注射液等。
2、 对证使用中药注射剂:
中医诊断和治疗疾病讲究辨证施治, 强调整体观念,临床中应根据病情的具体表现, 全面考虑, 不能孤立的用一个症状而概括全面。临床应用时, 西医师大多缺乏系统的中医理论的学习与实践, 在使用中药治疗疾病时往往没有遵循辨证施治这一原则,难免造成用药不当、用药不对证而发生不良反应。 如参附注射液由红参、黑附片提取物组成，具有回阳救逆、益气固脱功能，临床扩大用于治疗热证如急性胰腺炎、白血病、支气管肺炎等有悖中医理论。还有茵栀黄注射液说明书注明“用于急性、迁延性、慢性肝炎”，临床仅因新生儿高胆红素血症有“黄疸”一个症状就认为符合茵栀黄注射液的用药指征，结果造成患儿出现发热，精神差[2]。所以要合理使用中药注射剂，医院应规范中药注射剂的管理，对临床医生定期进行中医理论教育，使其做到正确的辨证论治，同时用制度加以约束，如根据中药注射剂的功能主治设定哪些科室或哪些疾病不能随意使用。
3、 配伍不当
在临床实践中，由于患者病情的复杂，中药注射剂往往和多种药品配伍联合治疗，因已上市的中药注射剂种类繁多，故配伍用药的组合千变万化，一般来说药物配伍品种越多，发生配伍禁忌的概率越高。以下总结一些中药注射剂常见的配伍禁忌。
3.1中药注射剂和抗菌药的配伍
中药注射液的成分复杂，且制备工艺各不相同，尤其和抗菌药物配伍使用而产生凝聚沉淀最为常见。如清开灵注射液与阿米卡星及维生素B6配伍会产生沉淀；穿琥宁粉针与硫酸阿米卡星、硫酸西索米星、硫酸妥布霉素配伍后有沉淀产生，与头孢唑啉钠配伍有絮状沉淀产生，与阿莫西林维酸钾配伍后吸收度降低而不稳定。 灯盏花素注射液与硫酸庆大霉素反应产生沉淀,稀释本品所用的注射器,针头应避免与氨基糖苷类药物接触。再如，近年来喹诺酮类抗菌药大量应用于临床，但复方丹参注射液与诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等喹诺酮类配伍均可产生沉淀[5]。因此,中药注射剂不宜盲目与抗菌药物或其他药物配伍应用,在无可靠依据的情况下,应尽量分别应用。为避免发生意外,如需要配伍。可采用间隔给药方法。
3.2 中药注射剂和胰岛素配伍
近年来，糖尿病患者日益增多，在治疗过程中，中药注射剂与胰岛注射剂配伍较为普遍。配伍应用不合理时会发生一些不良反应和输液反应，给患者增加了一定的痛苦。因此，合理使用中药注射剂与胰岛素注射剂的配伍显得尤为重要。由于受生产工艺的限制，某些中药注射剂含有抗原性物质。中药注射剂中有些成分如蛋白质、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，在与胰岛素注射剂配伍后，相互作用后或在它们代谢过程中，极有可能产生抗原性物质，这些物质与机体作用后就可能引起过敏反应，严重者可危及生命。过敏体质或有药物过敏史者和年老体弱的患者在应用胰岛素注射剂与中药注射剂配伍使用时须特别注意。所以胰岛素注射剂与其他中药注射剂配伍使用前医护人员应详细询问病史，如果患者是过敏体质应加强用药观察，科室医护人员加大巡查力度，以及时对症处理。所以中药注射剂和普通胰岛素注射剂应该分开或单独使用，这样就可以完全避免配伍产生的不良后果。
4、掌握用量、控制滴速
4.1 使用剂量不当:
中药注射剂的使用也有其安全范围,随意加大剂量也会增加不良反应的的发生。根据2005 年版《中国药典》规定,静脉给药的内毒素阈值是5 EU ·kg - 1 。也就是说,人体每千克每小时对内毒素能承受的量是5 EU 。如果随意加大剂量, 使加入的药物浓度过高或输液的速度加快, 使单位时间内进入人体的内毒素超过阈值, 这样个体对细菌内毒素敏感的患者,就会发生输液反应。
4.2 输液过程中的滴速问题:
在输液过程中,要控制好滴速, 滴速过快使瞬间进入静脉的药物过多，容易发生不良反应，对于要求滴速的药物要密切观察患者的反应. 在经常使用的中药注射剂中有4个品种的说明书中规定要缓慢滴注,其中痰热清注射剂说明中规定,控制滴速在每分60滴，艾迪注射液规定给药速度控制在每分50 滴。红花黄色素氯化钠注射液规定每分不高于30滴，康艾注射液要求缓慢静脉注射或滴注。
5、掌握疗程、注意用药间隔
患者因年龄、性别、体质不同存在着个体差异，使用中药注射液时坚持中病即止原则，防止长期用药，同时应注意患者体质因素，细查过敏反应。输液中注意输完一组液体再输另外一组液体前，要先用一些生理盐水或5%葡萄糖液把残留在输液管内的药品冲洗干净，避免两种液体在输液管内产生反应。为防止不良反应的发生，在中药注射剂溶于溶媒后必须先检查不溶性微粒，确信无沉淀析出后方可应用。
笔者通过中药注射剂使用过程中发现的问题进行分析，深刻体会到临床药师做好药学监护的必要性。在工作中，要加强医护人员对中药注射剂静脉给药过程相关药学监护信息的关注。经常向临床医师介绍新药的优缺点，向护士详细讲解中药注射剂静脉给药的各个环节中可能存在的不安全因素。最后，经过医药护的共同努力，才能将中药注射剂静脉给药失误及相关药物的不良反应降至最低，实现对中药注射剂的安全、有效、合理应用。
