浅谈免疫性不孕的中医治疗思路
朱东方
广州中医药大学附属佛山中医院，广东 佛山 528000
[摘要]探讨免疫性不孕的病因病机。归纳出免疫性不孕的病机是肾虚为本，湿毒瘀为标。结合临床运用扶正祛邪的壮药“清浊祛毒丸”收到良效，认为我们治疗本病，不论是活血化瘀还是利湿解毒，均应补肾扶正。
[关键词] 免疫性不孕；中医；治疗
[中图分类号] [文献标识码]A
免疫性不孕是西医学的名称,是指患者排卵及生殖道功能均正常,无致病因素发现，配偶精液常规检查在正常范围，未采取避孕措施,同居2年而未能受孕，检查血清或宫颈粘液抗精子抗体阳性，（或抗卵透明带抗体阳性）存在者[1] 。抗精子抗体(AsAb) 阳性或抗卵透明带抗体阳性是免疫性不孕的重要原因之一[2] 。据国内外研究表明，在原因不明不孕夫妇中有10 %～30 %可能是由于所致抗精子抗体[3] 。目前西医多采用短期避孕套局部隔绝法、肾上腺皮质类固醇类药免疫抑制法治疗，妊娠率可达10 %～30 %，但副作用较大；精子处理后宫腔人工授精，妊娠率为10 %～15 %；配子输卵管内移植及体外受精等，一般医院受条件所限，不易推广和接受[4]。本病属于中医学“不孕症”范畴，对本病的治疗已成为不孕症中一个新的课题。现就本病的中医治疗思路，结合临床体会，阐述如下，以供同仁商榷。
1 免疫性不孕病机的历史源流
免疫性不孕的病因病机，古籍无明确的论述。中医对抗精子抗体无直接论述。关于不孕，早在公元前11世纪的《易经》中就有记述,“妇三岁不孕”，至《内经》才正式提出了不孕的病名，“督脉为病, 其女子不孕”(《素问·骨空论》)。尔后，历代医家对不孕症进行了深入广泛的探讨，很多医著中设有“求嗣”、“求子”、“种子”门，但认识上均认为与肾密切相关。《内经》从生理角度阐述了女子的功能，“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《妇科玉尺·求嗣》中引万全曰:“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育兹矣”。《校注妇人良方》曰:“肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下。”《傅青主女科》谓“经水出诸于肾”,“妇人受妊, 本于肾气旺也，肾旺是以摄精。”中医学认为，肾为“先天之本”, 主宰着人体生殖功能的成熟与衰退。肾藏精,主生殖，肾中精气肾阴肾阳充盛，天癸至，任通冲盛，是受孕的关键。中医学又认为，肾主骨生髓，因此，肾为免疫之本，免疫性不孕与肾密切相关。且古人云:“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令脉不节，内生积聚，令绝子。”《医宗金鉴·妇科心法要诀白话解》云: “妇人不孕之故”乃“血积在胞宫，影响新血的化生，新血不生就不能成孕。”故《医林改错》誉少腹逐瘀汤有“种子如神”之功效。《女科经纶·嗣育门》引丹溪语: “妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，则阳胜而内热，内热则荣血枯。可见免疫功能的失调主要责之于肾，进而推论免疫不孕与肾虚关系尤为密切，免疫性不孕的病因病机是肾虚还包括瘀血、湿毒。
2 免疫性不孕病因病机的现代研究
现代医学认为，本病的主要原因是由于精液在阴道内作为一种抗原,被阴道或宫颈上皮吸收后，使人体发生免疫反应，而在血清和生殖道局部(尤其是宫颈) 产生抗精子抗体，使精子凝聚，失去活力，或者阻止精子穿透卵子，或者影响受精卵着床，以致造成不孕。
近年来，许多学者从不同的方面对本病的病因病机作了许多探讨。莫氏等[5] 认为免疫功能低下与肾虚有关，而抗精子抗体阳性多为肾阴不足所致，肾阴虚为本，瘀血、湿热为标。王氏[6]认为，本病存在正气不足的情况，其病位首在肝肾。病因之本在体虚，病因之标在损伤或感染。病机为正虚邪恋。王氏等[7] 认为，肝为血脏，毒邪与血搏结不解，最易引发肝火亢盛；或毒邪化热不除，肝阴内耗，甚则虚火泛滥；或毒邪内扰致肝气郁遏失畅，胞脉胞络受阻，难以成孕。侯氏[8]认为，此病多为经行产后感染邪毒或房事不节，邪毒内侵胞宫冲任，毒留而血络受损，进而郁毒内阻，影响冲任，使精不循常道，乘损而入，变为精邪。田氏等[9]认为，多为湿热蕴结下焦，故不能孕、育。陈氏等[10]认为，病因多由损伤、感染、炎症等湿热瘀毒病邪致使气血虚损、精血亏虚；或气滞血瘀痰凝；或湿毒内蕴；或上述诸多因素互为因果导致胞宫不能摄精成孕或胚胎不能正常发育。魏氏[11]认为，多系行经、分娩、房室不节及邪毒内侵胞宫，冲、任日久瘀滞不畅，阻碍精循常道，反变为邪，内扰气血，致使气血失调，进而冲任气机紊乱，失去纳精之力；而精子在冲、任、胞宫受阻活力下降，甚则凝而难动，无力与卵子结合成孕。刘氏等[1 2]根据临床观察，提出其病因病机多与行经、产后感染邪毒，或房事不节有密切关系；邪毒内侵胞宫冲任，则邪毒内蕴于血络，以致血络受损，进而瘀血内生，瘀毒内阻，影响冲任、胞脉、胞络的通畅调达。可见本病多因正气虚，湿热瘀毒病邪乘虚入侵使气血失调，精血更虚，或肾气不充，先天不足，或后天失养，耗伤肾气，血瘀及湿热下注等原因，不能摄精成孕，或气滞血瘀痰凝，或湿毒内蕴，或多种因素互为因果导致胞宫不能摄精成孕。
同时，现代医学认为，骨髓是重要的免疫器官。刘氏[1 3]报道，肾阳虚者细胞免疫和体液免疫功能都很低下，T细胞平均值显著低于正常人，通过补肾阳可使其升高至正常，细胞免疫可获改善。陈氏等[14]在月经中期测定，观察到在治疗前IgA均明显升高， IgG则低于正常值，IgM无变化，治疗后IgA下降，IgG上升，而IgM在治疗前后的变化无意义。下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺(HPAT)轴是神经内分泌免疫网络的重要部分，经过多年的中西结合肾本质的研究，表明肾虚具有不同程度的HPA功能低下，益肾药物能有效地改善HPA轴的功能。中医补肾名方(如六味地黄丸、右归丸)及单味补肾中药(枸杞子、女贞子、淫羊藿等)能调整GC对HPAT轴的抑制，使T淋巴细胞增殖反应与自然杀伤细胞活性明显增强，脾淋巴细胞数增多。蔡氏[15]亦有实验表明，益肾治本的方药，可通过直接兴奋红细胞膜上的C36受体，促进吞噬细胞吞噬免疫复合物的能力，加快红细胞运送处理CIC (循环免疫复合物)的作用，达到增强红细胞免疫粘附活性和清除CIC的目的，以阻止CIC 沉积于组织，造成免疫损伤。
3 整体调理, 补肾活血利湿
笔者认识到本病的病因病机后，遵循中医辨证论治、异病同治的法则，从2005年6月起用内治法结合局部隔绝法治疗，收到很好的疗效。
3. 1 内治法：凡抗精子抗体阳性患者，予服壮药“清浊祛毒丸”，每次8克，每日3次，4周为一疗程，每例患者服3个疗程。
3. 2 外治法：平时性生活避孕套局部隔绝法，6个月为一疗程。精确计算到排卵日时（结合BBT、B超、宫颈粘液评分等），可安排1次去避孕套的同房以提高受孕率。
3．3 结果：治疗本病30例，观察6个排卵周期,抗精子抗体阳性转阴率（22/30）73.3 %（复查抗精子抗体连续2次阴性为转阴）,妊娠率（12/30）40%，以上治疗中均未发现不良反应。
3．4 讨论：壮药“清浊祛毒丸”主要成分黄芪、地黄、山萸肉、大血藤、虎杖、益母草、金沙藤、蒲公英、丹皮、茯苓、泽泻等，方用山萸肉、黄芪、地黄等，补肾益气、提高人体免疫力抗病力；用大血藤、虎杖、益母草等，活血化瘀、疏通血脉，清洁泌尿生殖系统内环境而消炎；用金沙藤、蒲公英、丹皮等，清热解毒，利湿祛浊。
3．5 体会：“清浊祛毒丸”平时多数医生用于治疗湿热下注所致泌尿生殖系统炎症，它的组方原则补肾活血利湿与本病治则相吻合，符合中医“异病同治”的法则，笔者认为在临床应用，是较简便、快速、高效的中药新剂型。
4 治疗免疫性不孕的启示
中医所说的“正气”即是西医所指的免疫力抗病力，“正气内存，邪不可干”-《黄帝内经素问·刺法论》的思想，强调了体质的调理，提示我们治疗本病，不论是活血化瘀还是利湿解毒，均别忘了补肾扶正。扶正，提高和改善了机体的免疫功能，祛邪力也就强了,能清除已形成的抗体并抑制新的抗体产生，修复被破坏的生殖道屏障；注重辨证与辨病相结合，选择合理的治疗方案，简便、快速、高效的中药新剂型在临床应用是治疗的方向，依从性好，避免了不确切疗效的激素的毒、副作用；采用内服与外治相结合，不拘于绝对的避孕套局部隔绝法，抓住机会，提高了受孕率；积极防治生殖道损伤和感染，预防本病的发生。
本病的研究和临床观察存在着一般性回顾总结较多，前瞻性研究较少，且缺乏统一诊断、分型及疗效判断标准等问题。此外,还出现转阴率高而妊娠率偏低的情况，其原因可能与不孕症病因较复杂有关。随着生殖免疫学的发展，目前尚需开展利用现代医学的各种方法，对本病的发病本质和治愈机理进行多学科，多层次的深入研究。
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作者介绍：朱东方（1966-），女，广州中医药大学附属佛山中医院妇科副教授，副主任医师，主要从事中医不孕症的临床研究。
