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不明原因发热患者如何经验性合理使用抗菌药(上)

2015-03-18  姜太公人...

演讲:沈宁教授 整理:翟佳羽

不明原因发热(Fever of Unknown Origin,FUO)是指:发热持续2-3周以上;体温数次超过38.5;经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊(1周内)。其病因包括感染、肿瘤性疾病、结缔组织病以及最终仍诊断不明者,其中前三种所占比例超过80%,但仍有5-10%患者最终诊断不明确。多项国内流行病学调查提示20%患者患有结核,约20%-30%患者存在细菌感染。引起发热的常见病因包括由多种病原体(细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等)所致的感染性发热以及包括血液病、变态反应和结缔组织病、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热和其他原因所致的非感染性发热。

不明原因发热诊断有五要要点,对FUO,一“要”想感染。感染性疾病一般占FUO的50%以上,只是这些感染性疾病临床表现不够典型。而“要”从病原分类入手,细菌、病毒、真菌、立克次体、寄生虫、支原体、衣原体逐个梳理,避免遗漏。三“要”从器官系统表现寻找线索,并且更重视发病初期的症状体征。四“要”把流行病学史当作一个大事来询问。五“要”重视诊断技术应用及分析,不放过指标变化的蛛丝马迹。一般细菌感染可表现为:外周血白细胞不同程度升高,中性粒细胞比例升高。但严重及特殊病例,如败血症休克患者、肝硬化患者等,白细胞可能不升高或相对升高,甚至降低;尿路感染可存在尿白细胞阳性;C反应蛋白明显升高;降钙素原严重升高;诊断和治疗中要想尽办法获得各种标本,进行细菌涂片、培养、生化检查;关注其他临床特征,包括中毒症状、皮疹、脓性痰、脓血便;必要时可采用抗生素诊断性治疗。一般细菌感染相对容易诊断,仍要注意特殊细菌感染包括结核分枝杆菌、布氏杆菌等,注意其不典型特征,必要时需诊断性治疗。而病毒感染外周血白细胞一般正常,只有个别病毒白细胞升高,如出血热病毒、狂犬病毒、乙脑病毒等;C反应蛋白、降钙素原不升高,严重感染可有升高,但升高幅度低于细菌感染;常通过血清抗体及PCR检查诊断;胸片、脑脊液等常有特征性提示;重症病毒感染后期易于继发细菌、真菌感染。真菌感染常发生在免疫力明显降低者、长期暴露于危险因素等特定人群。除少数真菌如新型隐球菌、毛霉菌、根霉菌外,几乎所有真菌的G试验均为阳性。胸片、CT、脑脊液常有特殊提示意义。对高危患者可以预防性治疗,疑诊患者可以试验性治疗。

(文中图片转自网络)

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