可道网【talkdao】关于阳虚体质基础研究论述

一、阳虚体质形成的文献研究

(一）古代医家关于阳虚体质成因的论述

        古代医家对于阳虚体质成因的论述最具代表性的要属明代张景岳的“阳常不足，阴常有余” 理论（《景岳全书-卷之二人集》）。张景岳非常重视人体阳气的主导作用，提出“阳常不足"思想，否定了元-朱丹溪的“人之一身，阴不足而阳有余”的理论。在《类经附翼-大宝论》中举"形气”、“寒热”、“水火”之辩，极力阐明阳气的重要性。指出“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝， 只此一息真阳，’〔《类经附翼“大宝论》、又指出阳气为人体生长发育的根本：“凡自生而长，自长而壮，无非阳气为之主。”[《景岳全书-传忠录（下力）]同时认为阳气难得易失，在整个生命过 程中常显不足，认为精血之不足乃由阳气亏虚所致：“丹溪但知精血皆属阴，故曰阴常不足，而不知所以生精血者，先由此阳气，倘精血之不足，又安能阳气之有余。”[《景岳全书‘传忠录 (下?》〕天癸之未至及早衰乃由阳气之未成而早逝：“殊不知天癸之未至，本由乎气；而阴气之自半，亦由乎气。”（《类经附翼’大宝论》）张氏认为寿夭由乎阳：“今见百人之中，凡尽天年而终者,果得其几，此其夭而不及者，皆非生气之不及耶，而何以见阳之有佘也；阳强则寿，阳衰则夭， 又何以见阳之有余也。”[《景岳全书’阳不足再辨?二十四》]人死后，“神气去而形犹存，此正阳常不足之结局也。”[《景岳全书‘阳不足再辨?二十四》]故曰：“难得而易失者，惟此阳气；既失而难复者，亦惟此阳气。”[《景岳全书-阳不足再辨〖二十四?》〕张景岳所谓“阳常不足”，蕴含着先天因素决定阳虚质形成的思想，并且揭示了当时时代背景下人群的体质特点。

(二）中医体质学关于阳虚体质形成的研究
        根据中医体质理论，体质的形成包括先天禀赋和后天获得两个方面，先天禀赋又分遗传和胎禀’后天获得又分饮食、起居、情志、劳逸、环境、疾病、药物等。课题组经过文献梳理，将阳虚体质的形成因素概括为：

1.先天禀赋不足
        人类巧体质受饮食结构、居住环境、社会环境等后天因素的影响，但体质差异在很大程度上 是由先天禀赋所决定的，不同个体的体质特征分别具有各自不同的遗传背景，这种由遗传背景所决定的体质差异，是维持个体体质特征相对稳定性的―个重要条件。
        (1)遗传因素:《灵枢-天年》认为，人之始生“以母为基，以父为楣……血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍于心，魂魄毕具，乃成为人。”《灵枢-决气》曰：“两神相抟，合而成形，常先身生，是谓精。”先天禀赋的不同则决定了体质差异的存在，如《灵枢’寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，即说明了人类的这种体质差异与遗传差异的关系：中医学认为先天禀赋的差异，除了导致个体在形态结构方面的“长”、“短"、“肥”、“瘦”、“大”、 “小”差异和功能方面的强弱差异外，更重要的是表现在个体阴阳气血质与量的差异方面，而先天禀赋对体质差异影响的作用方式是通过气血阴阳的差异表现出来的。明-张景岳在《景岳全 书》中指出：“禀赋素弱,多有阳衰阴盛者，此先天阳气不足也。”因此，体质差异的本质即在于这种由禀赋所决定的体内阴阳气血多少的不同。若先天禀赋充足，则体质无偏，即属“阴阳和平 型”或“气血和调型”体质，若先天禀赋不足，则视其不足的表现，从而导致各种体质类型的出现， 或偏阴不足，或偏阳不足，或偏气血不足等，并导致“素体阴虚者”、“素体阳虚者”或“素体气血倶不足者”的出现。
        禀赋遗传对阳虚质形成的影响，主要表现为孕育时父母体弱，或年老受孕，或早产，或年老阳衰。因“肾阳为根，脾阳为继”，肾阳为全身阳气之根本，因此,素体阳气不足之人，主要表现为肾阳不足。肾阳来源于“肾精”、“天癸"、“命火”一类物质。①亲代肾精不足会导致子代肾阳不足。肾藏精，主生殖，肾精是肾阳生化的源泉和基础，若亲代肾精不足，孕育的子代易出现肾阳亏虚。《灵枢-本神》曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”生命起源于“精”，类似于蕴藏父母双方遗传密码的染色体，亦即人中的核苷酸序列。“两精相搏”就是含有父亲遗传信息的配子与含有母亲遗传信息的配子的受精过程。在受精卵中遗传信息（先天之精）的全面控制下，通过细胞的分裂、增殖、分化，而发育成子代个体的各种组织、器官和系统，复制成一个具有亲代父母双方遗传特点的生命新个体，具备充分的生命力，这就是“神”，是生命力的象征。②亲代天癸不足可致子代肾阳素虚。肾气就是肾精所化之气，全称为肾之精气，简称肾气。肾气是肾精的功能表现，肾精是背气的物质表现。肾阴与肾阳，同源而异名，肾精化生肾气，是通过肾阳蒸化肾阴完成的。肾气的强弱，取决于素禀肾精是否强盛。天癸是由肾精所化的生殖之精，子代的肾精来源于亲代的天癸。因此，只有肾精足、肾气盛，天癸才能充盈;若亲代天癸不足’子代就会肾精不 充，继而肾阳不足。如《素问-上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，比七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子.…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实,发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子…七八肝气衰,筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八则齿发去。”该篇充分认识到肾气、天癸决定了个体生长、发育和生理功能的盛衰。③亲代“命火”不足可致子代肾阳素弱。《景岳全书.传忠录》说：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”命门为生命的户枢，新个体调控出入之门户，先天行为动力的原始，引申为生命之根本,具体落实于男女生殖之精〔《难经丨竺十六难》：“男子以藏精，女子以系胞”）。若亲代“命火’’’不足，则五脏之阴阳亏虚，肾精自然不足，子代就会素禀肾阳虚弱。
        （2）胎禀因素：父母体质的阴阳偏颇可导致子代的阳虚或阴虚体质，而在孕育养巧的过程中，某些不良因素的影响也会导致胎儿出生后的体质偏颇。如朱丹溪认为，小儿之体质禀受于先天，与乳母关系最为密切。“乳母禀受之厚薄，情性之缓急，骨相之坚脆，德行之善恶,儿能速肖”，且“儿之在胎，与母同体,得热则倶热，得寒则俱寒，病则倶病，安则俱安”。
        阳虚质的形成可与孕妇的饮食、用药不当有关，《诸病源候论》曰：“儿在胎之时，母取冷过度，冷气入胞，令儿著冷，至儿生出，则喜腹痛，不肯饮乳，此则胎寒，亦名难乳也。”张介宾认为若孕妇素体阳虚，再用苦寒之药，多致胎儿阳气亏虚，出生后易患脾胃病。指出：“盖凡今之胎妇， 气实者少,气虚者多，气虚则阳虚。而再用黄芩，有即受其损而病者，有用时虽或未觉。而阴损胎元,暗残母气,以致产妇羸困，或儿多脾病者，多由乎此。”（《景岳全书-妇人规》）可见，阳虚体质可成因于胎养不当。
        1）孕母饮食不当可致子代阳虚：《妇人秘科》认为妇人孕产期饮食尤为重要：“多食酸则伤肝，多食苦则伤心，多食甘则伤脾，多食辛则伤肺，多食咸则伤肾，随其食物伤其脏气，血气筋骨， 失-所养，子病自此生矣。”《诸病源候论》曰：“儿在胎之时，母取冷过度，冷气入胞，令儿著冷，至儿生出，则喜腹痛，不肯饮乳，此则胎寒，亦名难乳也。”说明不同性味的饮食，伤脏不同，对胎儿 的影响也不一样。因此，根据妇人不同体质，判断脏腑阴阳气血偏盛偏衰的特点，选用不同性味的饮食，可有助于纠正新生儿脏腑阴阳气血偏盛偏衰的状态。
        2）孕母用药过于寒凉致子代阳虚:张景岳认为阳虚体质可禀受于父母，且与母体关系尤为 密切，孕母的体质及孕期的药食、起居、精神状态等皆可影响胎儿。若孕妇素体阳虚，再用苦寒之药，多致胎儿阳气亏虚，出生后易患脾胃病。指出：“盖凡今之胎妇，气实者少，气虚者多，气虚则 阳虚。而再用黄芩,有即受其损而病者，有用时虽或未觉。而阴损胎元，暗残母气，以致产妇羸困，或儿多脾病者，多由乎此。”（《景岳全书·妇人规》）可见，阳虚体质可成因于胎养不当。

2.后天因素
        阳虚质虽由先天禀赋所决定，但并非是一成不变的。后天的饮食营养、聲活起居、精神情志、自然环境、社会环境、疾病及药物因素均可使体质发生改变，可使非阳虚质转变为阳虚质，也可使阳虚质转变为非阳虚质。地区方域不同，地势高下有异，气候有寒热燥湿变化，再加上不同的饮食习惯，可形成不同的体质。如南方之人易感风、热、暑、湿之邪，其阴虚内热之体质较多见；北方之人易感风、寒、燥邪，其阳虚内寒之体质较多见。
        （1）环境因素：元“朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”，明-张景岳则认为“阳常不足，阴常有余”，这是不同的社会环境所导致的人群体质偏颇。朱丹溪生活在南方，当时因连年战争，南宋统治者腐败无能，苛捐杂税，人民生活条件很差，身体柔弱，加上江南卑湿，气候炎热，湿热相火为病者甚多，病家多易伤阴。但是,当时医界盛行用辛燥药较多的《局方》治病，常加重病情，甚至造成死亡。为了纠正这一偏向，朱氏用清滋之品，颇能见效，因而自然就提倡养阴之法。
        张景岳为明代医家，早年推崇朱丹溪滋阴学说，晚年根据自己多年的临床体会，受薛己等重阳思想及《易》学“扶阳抑阴”思想的影响，针对时医“苦寒伤人”之弊，极力反对丹溪滋阴学说，倡“阳常不足”理论，治疗上注重温补，其温补学说中则蕴含了阳虚体质思想。
        张景岳温补学说有一定针对性，他根据临床实践，认识到某些人具有阳虚体质，易发生虚寒病证，若妄用苦寒，则“重伤阳气”、“伐人生气”。于是,针对这部分患者，创立了温补之法。一正如他所说，“今人”以“阳强者少，十惟二三；阳弱者多，十常五六”。又说“第今人之虚者多，实者少, 故真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳。”[《景岳全书’传忠录（上?》〕总之,张景岳的温补学说，蕴含了对阳虚体质的辨识，抓住了以辨体质为中心的辨证论治，对当今临床上阳虚病人的诊断和治疗有一定的指导意义。
        王琦带领课题组在全国范围内进行的21 948例流行病学调查结果显示,东北地区阳虚质较多，可能与东北冬季长、春秋气温比较低，阳气易损有关；西部阴虚体质较多，可能与西部地区多风、干燥、强紫外线辐射等特殊气候环境有关【1】。
        （2）生活习惯:张景岳说：“盖阳虚之候，多得之愁忧思虑以伤神，或劳役不节以伤力，或色欲过度而气随精去,或素禀元阳不足而寒凉致伤等，病皆阳气受损之所由也。”（《景岳全书-卷之十六理集》）
        1）饮食所伤:后天饮食习惯对体质形成有重要影响，饮食内伤是造成体质偏颇的常见诱因之一。张介宾在《景岳全书-卷之十五性集》指出：“生冷内伤，以致脏腑多寒”，《景岳全书-传忠录-藏象别论》曰：“其有以一人之禀而先后之不同者。如以素禀阳刚，而恃强无畏，纵嗜寒凉,及其久也，而阳气受伤，则阳变为阴矣;或以阴柔，而素耽辛热，久之则阴日乏涸，而阴变为阳矣。不惟饮食，情欲皆然。”“素禀阳脏，每多恃强为食生冷茶水而变阳为阴”。即素禀阳脏，若咨食寒凉太过，也可变为阳虚之体。张介宾认为阳素不足者，嗜酒更伤阳气，加重体质阳虚程度。 如《景岳全书-杂证谟-虚损》说：“若阳虚者纵饮之，则性不足以扶阳，而质留为水，故寒者愈寒。”
        2）嗜酒所伤：张景岳认为，阳素不足者，嗜酒更伤阳气，加重体质阳虚程度。如《景岳全书·卷之十六理集》说：“若阳虚者纵饮之，则性不足以扶阳，而质留为水，故寒者愈寒。”
        3〕情志所伤：张景岳认为五志多伤阳气，尤其反对丹溪五志化火之说。指出临床上“尝察五志所伤之人，但见其僬悴日增’未见其倶为热病也。即因志动火者，非曰必无，但伤气者十之九，动火者十之一故曰：“五志之伤，则无非伤气败阳之证。”（《景岳全书’卷之十五性集》）
        4）情欲房劳:一般情况下，房事是人的正常生理活动,但由于房事主要依赖于肾的功能活动，并要消耗一定量的肾中精气，故当有所节制，才能固皆惜精，保持体质强健。若性生活不节，房事过度，则精气阴阳大伤，肾脏受损,势必影响其他脏腑生理功能和整个生命活动,从而形成体 质虚弱。早在《素问-上古天真论》中就已指出：“……醉以人房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满,不时御神，务快其心……故半百而衰也。”张介宾指出色欲虽可伤精，而“精伤必及于气”， 导致阳虚及阴阳两虚的体质。故曰：“设禀赋本薄，而且恣情纵欲，再伐后天则必成虚损。”（《景岳全书-卷之十六理集》）说明纵欲，情欲房劳之损害可致体质下降，出现早衰，影响体质之形成稳定。
       
        （3〕疾病、药物因素:疾病是体质形成过程中的一个重要影响因素，疾病通过损伤人体的正气而改变人体的体质。慢性疾病的病机多为虚实夹杂，虚为气血津液、阴阳的偏衰，实为痰湿、水饮、瘀血等病理代谢产物积聚，两者互为因果。无论是虚是实，都会影响胃之受纳、脾之运化，从而使阳气生成乏源，若不能得到及时调养，久之就会形成阳虚体质。由于药物有寒热温凉之分， 酸苦甘辛之别，若长期偏用某些性味的药物，或不根据个体的体质特点用药，人体脏腑气血阴阳就会出现偏盛偏衰，从而改变人体体质。如朱丹溪《局方发挥》中指出，宋时《局方》盛行，“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗”，而《局方》皆“类聚香药”， “非豆蔻、缩砂、干姜、良姜之辛宜于口，非丁香、沉、檀、苏、桂之香宜于鼻”，时人不管是否对证， 皆以服辛香为快，甚者“秦养之家，闲佚之际”，作为礼品馈送，“重者以此为礼，宾朋以此取快”， 却“不思香辛升气，渐至于散，积温成热，渐至郁火，甘味郁隔，渐成中满”，致脾病“传化失职，清浊不分，阳亢于上，阴微于下”，终致阴虚内热，形成其民多阴虚燥热的体质特点。张介宾认为元 代以后不善学丹溪者，多以苦寒伤人，指出苦寒之品最伐阳气，故力避寒凉。又如小儿服药过于苦寒，则易伤稚阳，使小儿有阳虚生内寒的体质特点。
        （4）医过：《素问‘疏五过论》说：“圣人之治病也……从容人事，以明经道，贵贱贫富， 各异品理；问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始。”强调诊病须先明其体质。反之，若不重视体质诊断是重要失误。因此，医生之过、妄用治法、误投寒热，久之也会影响体质变化。药物有寒热温凉之分、酸苦甘辛之别，若长期服用寒凉之药，也可导致人体阳气偏衰而形成阳虚质。朱丹溪《格致余论-大病不守禁忌论》曰：“饮食失宜，药饵违法，皆能致伤。”如小儿服药过于苦寒，则易伤稚阳，使小儿有阳虚生内寒的体质特点。张景岳认为元代以后不善学丹溪者，多以苦寒伤人，指出苦寒之品最伐阳气，故力避寒凉。
        1）误清伤阳:清法,乃八法之一,具有清热除烦、和阴保津之功。《素问-至真要大论》曰： “治热以寒”，“温者清之”，即指清法而言。然热有虚实之分，实热当清之，虚热当养阴清热。若实热清之太过，过用苦寒，则可损伤阳气。若阳虚之体，辨证失误，一见有寒，便误用清解，则更伤阳气。所以，清-怀抱奇《古今医彻-虚损论》曰：“方其始也阳虚则恶寒，阴虚则发热。医者见其寒，辄思解之。见其热，辄思清之，一失也。：其继也，阳虚宜补阳，而反滋阴。阴虚宜滋阴，而反补阳。则阴阳愈乖,二失也。且阳虚有火，则甘温之中，不宜燥热。阳虚无火，则甘温之中,不宜凉润。“此误用清法或滋阴而伤阳之谓。
        2）误汗伤阳：误汗，即过用发汗之谓。汗法具有解表、透疹、消肿、祛邪等功能，用之得法，可应手而效。若辨证不准，―误用汗法，或汗之太过，汗则伤阴，阳随汗泄，则可伤阳。故张仲景―再告诫：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第 286条广亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”（《伤寒论‘辨太阳病脉证并治中》第87条广，发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。”?《伤寒论-辨太阳病脉证并治中》第70条）第川条是说发汗不当而引起虚实两种不同的转归及随之而变的治法。清代医家黄坤载注曰：“阳虚之人，汗则亡阳；阴虚之人，汗则亡阴。汗后恶寒者，气泄而阳虚也，故陷人少阴；不恶寒反恶热者，津伤而阳实也。”
        3）误下伤阳：下法可荡涤肠胃，泻下大便，逐邪下出，可治宿食、痰结、冷积、便秘等。若用之不当，则伤阳败胃。如肠无燥屎，误下伤阳；肠有燥屎，中病不止，过下伤阳。.张仲景的3个承气汤，以大便之硬与不硬、发热之潮与不潮、小便之利与不利、矢气之转与不转及饮食之能食与否等作为辨别要点，并提出“若更衣者勿服”，“得下，余勿服”，唯恐半点差误而损害脾胃阳气。
        4）误补伤阳:补法,是针对人体气血阴阳或某藥脏腑之虚损，给予补养的方法。“虚则补 之”?《灵枢-经脉》?，“损者温之”、“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”〔《素问‘阴阳应象大论》）即指此而言。若误用补法或用之不当，也可损伤阳气。如阳虚证，本应温补，若不去温补，反滋其阴，则可损伤阳气，阳愈伤，则形体愈寒。上述治法若偶尔误用，患者体质强壮，损伤的阳气尚可恢复，并不形成阳虚体质；若长期误用，或患者体质较弱，阳气不能恢复，便可形成阳虚阴盛之体。

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