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来源：南方医院重症
十八导联动态心电图是指在常规十二导联心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联基础上，以心脏横面胸导联的延伸作为理论根据，扩展出向左、向右各三个导联，从而形成由六个肢体导联、十二个胸前导联共同组成的同步十八导联心电图系统。具体的做法是：以V6导联为基础向左后方按一定角度推衍出V7、V8、V9导联，用以检测左心室正后壁心肌缺血、损伤情况；以V1导联为基础向右后方按一定角度推衍出V3R、V4R、V5R三个导联，用以检测右心室心肌缺血、损伤情况。十八导联动态心电图仪导联系统以经典的心电二次投影理论为依据，以校正Frank导联体系为基础，对其导联轴转向角度根据需要进行一系列校正（关于心电向量产生的基本理论和Frank体系的基本原理和应用方法。 二、十八导联动态心电图的特点： 心电图的改变总的大致分为心律失常和缺血、损伤、坏死引起的ST、T及异常Q波等改变两大类，早期的动态心电图类仪器，由于科学技术水平面所限，一般为2-3导联同步记录形式（如V1、V5；V1、V3、V5；V1、V5、Ⅲ；V1、V5、avF等）作为单纯心律失常检测而言，二至三导联同步记录动态心电图已足以作为医生临床一般诊断应用，长时间来医学界专家一般认为动态心电图主要用于心律失常的检测原因皆于此。 由于冠状动脉供血分布部位特征所决定，作为心肌缺血、损伤等引起的ST-T改变和心肌坏死引起的异常Q波等，有发作部位广泛、表现的心电图现象有部位特征性等特点，一块由某枝冠状动脉供血的心肌所产生的心电图改变往往只用1-2个导联难于正确、全面反映心肌缺血情况。因此，在长期的临床医疗实践中，专家总结了各种方式的依靠组合导联方法来判断心肌缺血程度。如在各种不同类型专业文献和临床实践中广泛应用的心肌缺血、损伤、坏死部位诊断法，如：下壁缺血常观察Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T情况、前壁损伤常观察V3、V4、V5导联ST、T情况等等，不一而评。 如根据黄宛教授所著《临床心电图学》第五版中所提出心肌梗死区的定位划分，目前采用是根据Meyer氏临床病理对比研究，将心肌梗死分为前壁（含前壁、前间壁、前側壁、高側壁四个分区）及下壁（心室后側和膈面）两大部份，这几个分区中任何一个分区发生心肌梗死时，可同时反映在数个导联上各有其特征。如前壁心肌梗死时在心电图胸前导联V2-V4出现异常Q波、ST-T相应特征性变化；前间壁心肌梗死则在胸前V1-V3导联出现相应变化；若梗死区局限于前側壁，则在Ⅰ、avL、V6导联出现以上几个方面变化………。 又如以正后壁心肌梗死为例：传统的后壁心肌梗死诊断过去一般为采用Ⅱ、Ⅲ、avF导联相应心电图改变确定，根据Perloff氏提出正后壁心肌梗死的异常Q波及深凹型倒置T波可以反应在胸前导联V1及V2,表现为Rs及T波高耸，这正是正后壁心肌梗死的心电图倒影，此时可同步记录到V7、V8、V9导联梗死特征心电图改变；而V1、V3导联心电图改变需在充分发展期才能反映出来，近年来学者们常在常用的12导联外加做V7、V8、V9三个导联进行综合分析，可对后壁范畴的下壁、正后壁、側后壁等部位心肌损伤情况进行分析。 对于右心室心肌发生的缺血、损伤、坏死等情况，在常用的12导联中对此无甚价值，由于右心室心肌供血也起源于右冠状动脉，右心室梗死几乎均合并有左室下、后壁梗死；并且，右心室心肌梗死又往往有出现时间早、持续时间短的明显特点，在临床上常用加做V3R、V4R、V5R导联方法进行解决，无法同步记录到和十二导联同步心电图。 在以上所涉及的静态心电图情况下的操作，是在做静态心电图时，需在做完12导联心电图后向左右加做右心室及左室正后壁导联，且无法做到检测患者各种状态心电图变化，并可见根本无法做到同步记录下左室正后壁和右心室心电图情况，而12导联动态心电图无法做到同步记录左心室正后壁和右心室心电图情况。 由此可见，若想全面观察心脏心电图情况（同步情况下同时观察到右心室和左心室正后壁情况），仅靠静态心电图和常规12导联动态心电图还是不够的，只有能够同步描记了18导联心电图信号的仪器才能解决此问题。因此，同步记录十八导联心电图观察此类情况就显得非常重要。 正如前面有关方面所述，动态心电图技术的不断改进是和整个科学技术水平，尤其是近年来计算机技术的发展分不开的。随着科学技术水平的飞速发展，为了给临床提供更大量、有用的数据和信息，动态心电图技术的多导联化、大容量化、高速度信息处理等功能的不断加强已成为一种必然发展趋势。笔者认为：十八导联动态心电图采用了校正的正交转换技术，经临床试验，转换图形与静态心电图图形比较有较高的符合率。并且，由于十八导联动态心电图采用少量电极（7个）引导出大容量信息，符合少而精原则，给全面了解心脏心电图情况提供了一种方便、快捷的有效手段。 综上所述：十八导联动态心电图的最大优点在于： 1．十八导联动态心电图可以同步长程描记十八导联心电图包含常规十二导联和新增加的V3R—V5R及V7—V9六个导联，涵盖了包含左右房室心肌全面心电活动检测。通过运用十八导联心电图同步分析，可以了解心脏各部位的心电活动，尤其是全面了解不同部位室壁的缺血性心电图改变。尤其可以有效检测到常规十二导联难以检查的左室正后壁和右心室情况，对这些部位心肌出现的缺血、损伤甚至坏死样心电图改变的检测有着特别意义；基本解决了左心室正后壁和右心室心肌由于缺血、损伤、坏死等原因引起的动态心电图改变的长时间同步监测难问题。 2．该仪器是根据心电向量理论为基础，将X、Y、Z三轴心电向量用投影方法转换为十八导联同步心电图，经大量临床验证使用和测试，所产生图形与传统方法常规心电图比较基本相同，失真度较小，基本符合临床使用标准。 3．十八导联动态心电图仪仅用7个数目不多的电极描记出数目多达18个导联,能覆盖心肌各面，电极数量少、操作简单且观察范围大,有使用方便特点。并且由于电极片的减少而节约了使用成本。 4.Ⅱ，Ⅲ，aVF导联对逆性P’波的检测，有助于对交界区心律的确认。 三、十八导联动态心电图仪在临床上使用价值： 十八导联动态心电图作为一种新产品应用于临床时间不长，随着科学技术水平的不断飞速发展，从动态心电图仪的发展历程看来，多导联、大容量信息、多参数检测和使用的快捷性、方便性应能代表此类仪器的总的发展趋势。 十八导联动态心电图有使用方便、观察范围大且直接，尤其对心脏广泛面积缺血样改变的动态观察有其他同类仪器无法取代的优点： 对ST、T改变的部位判断： 1.导联动态心电图已较好解决了心肌前壁、侧壁、下壁及间壁等部位ST、T改变观察盲区。由于左心室正后壁一部分、右心室大部主要由右冠状动脉供血，因此在临床心电图上在下壁或侧壁心肌梗死时常可在18导联心电图中见到V7、V8、V9导联出现ST、T改变，而右室梗死则更集中体现在V3R、V4R、V5R三个导联上，这在常规12导联动态心电图上往往难于发现。18导联动态心电图可同步显示含右室、左室正后壁在内的几乎所有部位心电信号，给观察带来极大方便 2．对于心肌缺血、坏死程度及侧枝循环建立情况的推测：由于在心室正后壁和右心室很少单独出现心肌梗死，而大多情况下伴随下壁或其他部位心肌梗死同时出现，这是由于其冠状动脉供血特点所决定的。如前面所述，我们利用18导联动态心电图在观察下壁心肌梗死时注意到并不是所有患者都出现V7、V8、V9导联或V3R、V4R、V5R导联ST抬高或ST下降、T波倒置。我们以此推测，这是由于冠状动脉阻塞程度不同、交通支情况不同、阻塞部位不同和有否侧枝循环建立情况不同所造成的，利用18导联同步动态心电图对观察左室正后壁和右心室心肌是否由于这些因素出现缺血、损伤、坏死样心电图改变以推测冠状动脉阻塞情况就显得非常方便。我们分析：在下壁心肌梗死时若合并有V7、V8、V9导联ST段抬高则可能提示右冠状动脉病变阻塞较严重且范围较大，而若不合并V7、V8、V9导联ST段抬高，单纯出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高则可能提示冠状动脉阻塞范围较小。 3．对于变异性心绞痛、冠状动脉痉挛的动态观察：急性心肌梗死由于典型心电图改变及图形特征较长的持续时间常不难诊断，但在变异性心绞痛或冠状动脉痉挛用常规心电图，由于典型心电图出现时间常较短暂而难以及时观察到，此时多导联心电图就显示了极大的优越性，而18导联动态心电图则更由于可直接连续长时间观察到左心室正后壁和右心室情况就更显示了很大的优势，从笔者观察到的多例多导联心电图非持续性ST、T改变就充分说明了这一点。 4．对于心律失常检测：多导联心电图由于可以直接显示标准Ⅱ导联，因此对于P波检测的意义，尤其对逆行P’波的意义判定非常有价值，对这些心律失常诊断和心律定性大部分须经Ⅱ导联P波形态特征决定。正因如此，在心律失常诊断领域，多导联动态心电图显示了很大的优越性。多导动态心电图由于可直接同步显示Ⅱ、V1、V5等导联，从而对于室性期前收缩、室上性期前收缩伴差异性传导的定位诊断和心房颤动、房室传导阻滞的判断等均可有较大参考价值。 |
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