干货丨快速判别右室梗死，心电图有哪些特殊表现？

右心室梗死较少单独出现，大多和下壁急性心肌梗死（AMI）同时发生。当AMI 合并右心室梗死时，患者的心电图可有一些特殊变化。要快速、有效地判断右心室梗死，掌握这些心电图表现对临床医生非常关键。

近期，《循环》（Circulation）刊登了一则右心室梗死病例，其心电图上V1、V2导联ST段抬高，帮助与其他多种疾病相鉴别。让我们从这则病例开始，一起复习右心室梗死的心电图表现。

一

病例简介

男性，58岁，在医院外突发心脏骤停而被紧急送入急诊科。除吸烟外，他没有其他心血管危险因素。家属反映，他在入院之前3小时有过胸骨后压榨性疼痛和大汗淋漓症状。其首份文件显示室颤心律，经过4次电击，恢复窦性心律，恢复自主循环。复苏后的心电图如图1所示。

图1. 急诊科12导联心电图，显示V1、V2导联ST段抬高。

问题：他最可能的诊断是什么？

解析

该患者的心电图显示窦性心律，窄QRS波，V1、V2导联ST段抬高，III、aVF导联ST段轻微抬高，I、aVL导联ST段压低1 mm。令人不解的是，在胸痛超过3小时之后没有发现病理性Q波。

以上心电图发现，特别是V1、V2导联ST段明显抬高，初步提示冠状动脉左前降支区域缺血，临近第一间隔支和第一对角支。不过，这些部位的血管闭塞通常会显示aVR导联ST段抬高、下壁导联ST段压低，除非是供应下壁部分心肌的左前降支中远段闭塞。

病例作者没有期望侧壁导联ST段压低，也没有期望V2导联有高尖R波，如本例心电图显示的这样。另一方面，III、aVF导联ST段轻微抬高，则与急性下壁心肌梗死的表现一致。在这种情况下，对V1、V2导联ST段抬高的解释是右心室受到累及。

由于V1、V2导联穹窿型J点抬高与1型Brugada心电图相似，故另一个鉴别诊断是Brugada综合征患者发生室颤。不过，在某些情况下，如急性缺血，可以诱发Brugada型心电图，并且可以随着心肌损伤好转而消失，称为Brugada拟表型。

为此，重要的是，在作出Brugada综合征诊断之前，要先排除这些心电图表现的其他原因。如果是这样的话，预计不会发现下壁或侧壁导联ST段的变化。

之后为患者行急诊冠脉造影，结果显示其右冠状动脉近段完全闭塞（图2）。行球囊扩张术，发现一支小口径的远段血管（<1.5 mm），遂决定不置入支架。其他冠状动脉没有明显病变。

图2. PCI 前后行冠脉造影。A：PCI 术前右冠状动脉完全闭塞。B：PCI 术后造影。

心脏磁共振成像（MRI）证实，该患者为单纯性右心室心肌梗死，伴有右心室扩张（钆透壁增强提示侧壁心肌坏死、失去活动能力）（图3）。左心室没有观察到病理改变。

图3. 心脏MRI 影像。A：箭头指示右心室扩张，游离壁大面积失去活动能力。B：MRI 晚钆增强影像观察到对比剂大面积透壁增强（箭头），与右心室梗死一致（缺血性坏死）。左心室没有观察到病理性钆增强。

急性心梗后7天的心电图如图4所示，观察到V1~V4导联T波倒置。这些变化可见于右心室负荷过重的情况。

图4. 急性事件发生后7天的12导联心电图，可见V1~V4导联T波倒置。

意义

由于右心室梗死患者的临床管理与其他所有类型的梗死不同，故根据心电图表现识别出右心室梗死非常重要。该例患者的心电图特征，即V1、V2导联的ST段明显抬高，与前壁梗死非常接近，类似于Brugada心电图形态，而下壁导联ST段没有抬高很多。

由于右冠状动脉是非优势型，作者建议将这种心电图表现作为疑诊单纯性右心室心肌梗死的新方法。一旦出现这种心电图，建议行右侧心电图，尤其是V3R、V4R导联可以排除或证实诊断。

二

右心室梗死：心电图表现

单纯性右心室心肌梗死在临床上较为罕见，往往是下壁或下后壁AMI 波及右心室心肌而出现右心室梗死。下壁、下后壁心肌梗死约40%~50%合并右心室梗死，由右冠状动脉近端或右心室缘支近端阻塞所致。所以，对前间壁、下壁及后壁AMI 患者，须加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9导联，以免误诊、漏诊。

 

右心室梗死的心电图改变

· V3R~V6R导联ST段抬高≥0.1 mV，出现较早，且发病后24小时内大多降至基线，以V4R导联ST段抬高的敏感性和特异性最高；

· QRS波群在V1导联呈rS型，在V3R~V6R导联呈QS型；

· V1~V3导联ST段呈损伤型抬高，但其抬高程度逐渐减轻，且无异常Q波出现或V1导联ST段抬高，V2导联ST段压低。

 

下壁AMI 强烈提示合并右心室梗死的心电图改变

· III导联ST段抬高>II导联ST段抬高，且II、III导联ST段抬高≥0.1 mV，诊断价值仅次于V3R~V6R导联ST段抬高，诊断符合率达72%~100%；

· V1~V3导联ST段抬高，且抬高程度逐渐减轻，或V1导联ST段抬高≥0.1 mV，而V2导联ST段压低；

· V2导联ST段压低幅度与aVF导联ST段抬高幅度的比值≤0.5者，敏感性在80%左右，特异性90%以上；

· I、aVL导联ST段压低>0.2 mV者。

正后壁AMI 时，当V1~V5导联ST段压低不明显时，应高度怀疑合并右心室梗死。

下壁、正后壁AMI 合并电轴右偏，I、aVL、V5、V6导联Q波消失，应高度怀疑合并右心室梗死。

在临床工作中，若遇到下壁、下后壁AMI 患者出现急性右心功能障碍或窦性心动过缓、窦性停搏、房性心律失常、房室传导阻滞、右束支传导阻滞等改变时，亦应高度怀疑合并右心室梗死。

除心电图外，冠脉造影、超声心动图检查也可能有助于鉴别诊断。右心室梗死患者容易出现低血压，但很少伴发心源性休克。右心室梗死患者应尽早实施再灌注治疗。维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。

参考文献

1. Belen Arroyo Rivera,  Alvaro Acena,  Pepa Sanchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment Elevation in V1 and V2 Differential Diagnosis. Circulation 2018, 137(16), 1742-1744.

2. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志2019年10月第47卷第10期.