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患者，男，37岁。因阵发性胸闷，心悸就诊。体检：体温、脉搏、呼吸、血压均正常，心界不大，节律整，肺部及心脏听诊无杂音，腹部查体阴性。入院后急查血常规、心肌酶、肌钙蛋白、BNP均未见明显异常。X线胸片示心肺正常。超声心动图检查正常，心电图示胸导联ST段均呈凹面向上抬高（图1）。
图1 入院心电图：ST段均呈凹面向上抬高 请问这个心电图如何考虑？是早期复极综合征？下一步如何处理？治疗策略如何制定？ 早期复极综合征(ERS)是一种较常见的正常心电图变异。主要表现为以胸痛、胸闷、心悸为主，酷似变异型心绞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等图形易误诊为器质性心脏病。 （一）特征心电图表现 1. ST段自J点处呈凹面向上抬高0.1～0.6mv，以V3～V5导联显著，aVR导联不抬高； 2. ST段抬高可持续多年，随年龄增加抬高程度逐渐减轻，但回不到基线； 3. R波降支模糊或有明显切迹，若J波明显类似于右束支传导阻滞，但V5、V6导联无S波，或S波极不典型； 4. T波高耸或倒置； 5. 运动可使ST段抬高恢复正常。 （二）分型 Ⅰ型体表心电图为V2~V5导联见早期复极图形，恶性心律失常风险低（见图2）；
图2 早期复极1型 Ⅱ型体表心电图为Ⅱ、Ⅲ、AVF和（或）V4~V6导联具有早期复极图形（见图3），其恶性心律失常发生率较I型患者明显增加；
图3 早期复极2型 Ⅲ型体表心电图上为Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2~V5导联均存在早期复极图形（见图4），该亚型发生心室颤动的风险最高，而且常伴交感电风暴。
图4 早期复极3型 （三）鉴别诊断 早期负极心电图涉及各种ST-T抬高的鉴别。 表1 各种ST-T抬高的鉴别
（四）治疗策略 早期复极综合征是良性心电图变异，一般不需特殊治疗。若合并神经循环异常，可给予对症处理，胸痛可给予止痛剂，严重时可给予硝酸甘油制剂，若出现心律失常可给予抗心律失常药物治疗。极少数J波变异程度较大者，特别是明显的高振幅J波，容易发生恶性心律失常。 （一）发病机制 Brugada综合征是一种常染色体显性遗传的钠通道疾病，致病基因为SCN5A。好发于男性，心电图表现为胸导联ST段抬高(实际为J波)，常于夜间睡眠时发生多形性室速、心室颤动等致命性恶性室性心律失常。 （二）心电图特征 Brugada波三联征：V1～V3导联ST段抬高、T波倒置、伴或不伴有右束支阻滞（图5）。
图5 典型Brugada波 （三）分型 Ⅰ型具有诊断价值，ST段呈穹隆型抬高，抬高程度≥2mm，伴T波倒置，ST段和T波之间无或有轻微的等电线分离； Ⅱ型ST段抬高呈马鞍型，ST段初始 (J点)抬高≥2mm，ST段呈下斜型抬高，ST段后半段抬高≥1mm； Ⅲ型ST段抬高呈马鞍型或穹隆型抬高，ST段抬高程度<1mm。
图6 同一Brugada综合征患者的三种类型的ST段抬高 表2 Brugada综合征的三种心电图模式
（四）诊断 需要强调的是，Brugada综合征模式心电图并非该综合征所特有，心肌缺血、发热、贫血、电解质紊乱等，不能仅根据心电图确诊Brugada综合征，即或是有确诊价值的Ⅰ型心电图改变，也必须结合以下五个标准之一阳性时(表3)，才能诊断Brugada综合征，否则只能诊断为Brugada波。 表3 Brugada综合征的临床诊断：1+1/5模式
（五）治疗策略 1、保守治疗： 对于确诊或疑似Brugada综合征的患者，应避免可引起 Brugada综合征的药物和诱发因素，出现发热时积极退热治疗。每年于心内科随访，再次评估病情。如有晕厥或癫痫发作应及时告知医生，告知家庭成员进行基因筛查。 2. 药物治疗： ① 奎尼丁：可用于有ICD适应证但拒绝植入ICD的患者、可用于治疗房性心律失常的患者，使用低剂量方案(<600mg/d)以预防副反应。服药时需规律监测血细胞计数。 ② 异丙肾上腺素：出现急性室性心律失常时，可使用异丙肾上腺素。 3. 介入治疗： ① ICD：对有心脏骤停恢复后的患者，ICD可作为二级预防；对于有自发性/诱导后的Ⅰ型心电图和晕厥的患者，推荐ICD作为一级预防；对于有自发性Ⅰ型心电图和高危特征的无症状患者，推荐ICD作为一级预防。 ② 射频消融术：用于奎尼丁不耐受或在使用奎尼丁的情况下仍出现心律失常。 参考文献： [1] 童文娟,周建中，运动员潜在心血管疾病筛查面临的挑战[J].心血管病学进展,2016,37(5):546-549. [2] Krahn AD, Behr ER, Hamilton R, et al. Brugada Syndrome[J]. JACC Clin Electrophysiol. 2022 Mar; 8(3): 386-405. |
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