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《伤寒论》临床心悟
阴阳有三，辨病还需辨证； 这幅对联篆刻在河南南阳医圣祠的内照壁上，是后人对张仲景医学思想精髓的高度概括。做医生，辩证是治病救人的基础；做丞相，以人为本是治理国家的基础。《伤寒杂病论》作为中医领域的经典著作，所载的症状、治法、方剂蔚为大观，历来被各路医家集毕生之力进行学习和实践。 作为一位从医十四载，并在重症监护室（ICU）工作九年的标准西医，邹毅成医生讲起《伤寒论》来可谓滔滔不绝、思如泉涌。邹毅成医生于十一年前接触中医，以学习经方为主，尤其对《伤寒论》情有独钟，他参阅了《伤寒论》各家学说，并结合古今经方验案，于临床中细心揣摩，从而能不断提高运用经方水平。邹医生深感《伤寒论》之博大精深，其多年的经验，最终凝结成一句感悟：“善为行者。行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大。”——唐 孙思邈 为什么应用《伤寒论》诊病要行为端正却又要善于机变、要小心谨慎却又要果断勇敢呢？请看邹医生从临床辩证的角度如何细细解读《伤寒论》的太阳病篇： 耀眼之星《伤寒论》 《伤寒杂病论》是东汉著名医学家张仲景的著作，它总结了前人的医学成就和丰富的实践经验，集汉代以前医学之大成，并结合自己的临床经验，系统地阐述了多种外感疾病及杂病的辨证论治。毫不夸张地说，《伤寒论》奠定了中医治疗学的基础，是最早的循证医学。 六经辩证法 张仲景对伤寒病首先提出了六病辨证论治的原则和方法，他将疾病按证候群分为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴等三阴三阳六大类型，作为辨证论治的纲领，形成了当时较为完整的治疗外感热性病的辨证论治体系。 六经辩证是用来治疗外感病的一种辩证方法，从病人具体脉象，症状为主体，通过四诊八纲以分析疾病的不同性质，发展的不同阶段。六经：太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，阙阴。三阴属于寒证，虚证；三阳属于热证，实证。 太阳病篇: “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 ” 所谓经证，就是病邪尚在肌表，其分为表实证及表虚证；所谓腑证，病邪离开肌表，已传到膀胱，其分为蓄水证及蓄血证。 表实证主要症状为：无汗、脉浮紧、鼻塞重、痛症明显；（麻黄汤证） 表虚证主要症状为：汗出、脉浮缓、清涕为主、痛症较轻。（桂枝汤证） 蓄水证主要症状为：发热，汗出，烦躁，口渴，欲饮水，水入则吐，小便不利，少腹满，脉象浮数。（五苓散证） 蓄血证主要症状为：小腹紧急，或少腹硬满，神志不清，重时发狂，小便利，大便黑腻如漆，脉象沉涩。（桃核承气汤证） 麻黄汤类方 麻黄桂枝汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味药组成，其中麻黄辛温发散，开放毛孔；桂枝协助降逆发汗，杏仁化痰止咳，炙甘草缓急，调和众药。其中麻黄，杏仁，炙甘草组成的三拗汤为基本方根，很多外感咳喘均由此加减变化。 【麻黄汤的化裁之法】
麻杏石甘汤：麻黄汤去桂枝加石膏，方剂由辛温发散，变成辛凉发散。 对应主要症状：唇红，咳喘，痰粘稠，渴，可以有汗或者无汗，多见于急性支气管炎或者小儿咳嗽发热。 麻杏苡甘汤：麻黄汤去桂枝加苡米，因苡米具有利水、排脓去疣的功效，故此方为辛凉解表祛湿方。 对应主要症状：发热，小便不利，肢痛，尤其是一到下午就发烧，多见于一些风湿热病人，也可以用在肺炎早期，因为薏米有排脓的作用。 越婢汤：麻黄、石膏、炙甘草，生姜，大枣。辛凉发汗为主，无杏仁故无咳喘。 对应主要症状：肢节浮肿（头面部尤甚），渴而无汗，尿少。多用于治疗外感导致的一些急性肾炎病人或者水汽郁结在皮肤表明浮肿病人。 大青龙汤：本方麻黄汤+生石膏，生姜，红枣；麻黄的量用到6两，是麻黄汤类方中最大剂量的。故其发汗力强，用在表实无汗，畏寒高热，烦渴，肢节疼痛的病人。 在临床上如遇到津液虚损的病人则不能应用（张锡纯应用此方多加生津之药物：天花粉，知母等，以防虚脱）！其中姜枣是提供津液汗源的，一定要谨记必须加用。 老师的使用经验：煲好大青龙汤后，每隔2小时左右给予半碗，热退或者汗出后则停用，不必尽剂！大青龙汤的救误可以温粉扑之（煅牡蛎，生黄芪，粳米粉），内服附子汤。。 桂枝汤类方 桂枝汤多用在平素体质虚弱，表虚之病人的外感。 【桂枝汤的化裁之法】 桂枝汤加减系列： 后脖子疼，可加葛根 咳嗽，可加杏仁、厚朴 易出汗、怕冷（如虚弱的老人家），可加玉屏风散； 平素虚寒可加附子； 便秘可加大黄； 建中汤系列： 建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成，因其功能为建立中焦脾胃之气，故名“建中”。治疗肝强脾弱之腹痛，效果显著，尤其对十二指肠溃疡有特效（肝脏分泌胆汁进入十二指肠，此为解剖学上肝克脾，木克土之依据所在）。其腹证为：腹直肌的痉直疼痛，但喜温恶寒。 血虚贫血，四肢冷，加当归，名为当归建中汤； 虚弱盗汗，杂有慢性炎症，可以加黄芪，名黄芪建中汤。 苓桂系列： 苓桂术甘汤：茯苓、桂枝、白术、甘草，主治中上焦水湿停留的疾病，可以是眩晕，咳嗽，呕逆等疾病，表现为眼泪汪汪，颜面部浮肿倾向，胃区胀满，有振水音。 加减化裁： 加四物汤，名连珠饮，主治贫血，且有水汽上逆； 加川穹，大黄，名应钟散，治疗血压亢进引起之气上冲，肩酸痛，眩晕，头痛，心悸，便秘等证； 加针砂，牡蛎，人参，为针砂汤，治疗心脏瓣膜病，神经症之心动悸，眩晕；加车前子，黄连，细辛，名为明朗饮；治疗眼科一般疾患，视力障碍，视网膜炎等。 桂枝龙牡系列： 专门治疗失精家的方剂，现在很多小孩，虚弱，盗汗，心悸不安，可以选择性应用。 蓄水证 蓄水证即水液代谢障碍，五苓散则为水液代谢障碍之通调剂。 对应主要症状：小便不利、口渴却不想喝水，喝水后半天都不上洗手间，身有浮肿迹象，舌肿大等。 五苓散的化裁之法 陈茵五苓散：陈茵有利尿作用，本方对肝炎黄疸，酒毒，脂肪肝，高脂血症 有效。 五苓散加清震汤（苍术，荷叶，升麻）：苍术发散、吸湿能力强，此方对脑水肿，脑积水有效。 桂苓甘露散：暑湿感冒，口渴，小便不利。 蓄血证 何为蓄血症？小腹有痛块，肌肤甲错，目中色蓝，脉迟紧沉或涩，舌色紫绛，或有紫斑。治疗淤血方剂由桂枝茯苓丸——>核桃承气汤——>抵挡汤——>下淤血汤，其攻邪之力度由弱到强，同时会消耗人体精气，所以虚证时要适当扶正。 核桃承气汤对症精神障碍、失眠、烦躁； 抵挡汤在核桃承气汤的基础上添加了水蛭、氓虫等虫药，去血淤力度更大； 下淤血汤则添加了蔗虫，破血下淤之力为最强。由于力道俊猛，宜点到即止。 相较《伤寒论》中的几款蓄血方，清代王清任的“逐瘀汤”则更适合现代人，也要更加温和安全。血府逐瘀汤如果长期使用应添加黄芪，适当补气。
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