谈谈乙肝的抗病毒治疗

 

中山市广济医院肝胆胰病专科  戴贻超    

    乙型肝炎给人们的印象是容易变慢性肝炎、肝功能异常多年不愈，于是社会上就出现许多治疗乙肝的药，但病人使用后，治疗效果往往不理想，因此了解乙型肝炎的规律和什么情况需做抗病毒治疗是十分必要的问题。
　乙型肝炎病毒（HBV）存在于带病毒人的体液中，通过输血、注射、性生活和日常生活的密切接触，把病毒传染给他人。但是并不是每个人感染乙肝病毒后，都会变为慢性肝炎。因为大多数人靠自己的免疫力可以清除病毒而自行恢复健康。据我国卫生部肝炎领导小组对全国的抽样调查，我国人群的HBV感染率约为57.6%，按此计算，我国曾有7亿多人感染过HBV，但绝大多数人都恢复了健康。人们常说我国是肝炎大国，指的是我国人口中有9.7%的人为HBsAg阳性（约1.2亿人）。这部分人包括乙型肝炎病毒携带者和乙型肝炎病人。哪些人需要抗病毒治疗呢?这就需要检查血清中的乙型肝炎病毒标志指标（免疫指标）、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA、病毒指标）和生化指标（肝功能）来决定。现就乙型肝炎抗病毒治疗，谈谈有关问题。
　　一、免疫指标：⑴乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：它是乙肝病毒的外壳蛋白质，本身没有传染性，是乙肝病毒感染标志物。⑵乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）：抗-HBs为保护性抗体,其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换。⑶乙型肝炎e抗原（HBeAg）：它产生于病毒内部，可分泌至血液中，e抗原提示病毒有复制，而且是具有传染性的指标。⑷乙型肝炎e抗体（抗-Hbe）：是人体针对e抗原产生的一种蛋白质，阳性结果提示病毒的传染性变弱，病情已处于恢复状态。但另一情况可能是乙肝病毒发生了变异，此时血清中无HBeAg，但可产生抗-Hbe，出现这种情况就需要查HBV-DNA来判定是否有病毒复制和传染；HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换。⑸乙型肝炎核心抗体（抗-HBe-IgG）：这种抗体分IgM和IgG两种。抗HBe-IgM阳性提示病毒复制，病情活动有传染性；若抗HBe-IgG阳性，提示感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。

     二、病毒指标：⑴HBV-DNA定量：反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应症的选择及抗病毒疗效的判断。⑵HBV基因分型和耐药突变株检测

     三、生化指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GL0）这三项主要反映的是肝脏的合成功能；谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶主要是反映的是肝细胞受损情况；直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能；甲胎蛋白（AFP）检查有助于早期发现肝脏肿瘤；以上最需要注意检查的是血清转氨酶水平，因为它是区别慢性携带者还是慢性肝炎的主要依据，医生也会根据它的检查结果决定是否接受治疗。

     四、抗病毒治疗的适应征：⑴HBeAg阳性者、HBVDNA≥10⁵拷贝/ml，HBeAg阴性者、HBVDNA≥10⁴拷贝；⑵ALT≥2ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10ULN，血清总胆红素应<2ULN；ALT<2ULN，但肝组织学或肝脏影像检查有炎症改变者。对持续HBVDNA阳性，但有以下情况者，亦可考虑给予抗病毒治疗：⑴对ALT大于ULN，年龄>40岁者；⑵ALT正常、年龄较大者（>40岁），肝组织学或肝脏影像检查有炎症改变者。         
抗病毒治疗是否有效主要靠三个指标来判断：①HBeAg由阳性转为阴性和/或转为抗-HBe（e的血清转换）；②HBV-DNA阴转或定量明显减低；③转氨酶降至正常水平（提示炎症消退）。

    五、乙肝抗病毒药物：⑴口服的核苷类似物：该类药能有效抑制乙肝病毒复制、安全、使用方便，目前被应用的有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦。⑵注射的干扰素：普通干扰素ａ和聚乙二醇干扰素ａ，它是一种生物制剂，通过调节免疫来抗病毒感染。

    六、那些情况抗病毒及免疫调节治疗效果好： ⑴治疗前血清转氨酶有反复波动或持续升高者；⑵病毒复制程度低；⑶免疫损害或免疫启动阶段；⑷有慢性肝病的体征或肝脏B超有炎症改变；⑸有明显急性发病史，病程＜4年，“水平”传染；⑹无重叠感染和免疫抑制；⑺女性和成年人；⑻依从性好。

    七、乙肝抗病毒治疗最佳时机：乙肝和其它疾病不同，并非越早治越好。乙肝可按病程分为五期，依次为免疫耐受期（无症状，肝功正常，病毒携带期）、免疫启动期（无症状或轻微症状，ALT>40U～<120U，慢性迁移型肝炎表现）、免疫清除期（病毒清除期，免疫损害阶段，可急性肝炎、慢性活动型性肝炎或重型肝炎表现）、免疫平衡期（病毒复制停止或静止，病情稳定或痊愈）、免疫失衡期（免疫逃逸或免疫紊乱状态，“小三阳”居多，表现为反复发作的慢性肝炎、活动期肝硬化、肝癌）。免疫耐受期不宜抗病毒治疗，免疫启动期可酌情抗病毒治疗，免疫清除期是抗病毒治疗的最佳时机，免疫平衡期可酌情巩固抗病毒治疗，免疫失衡期抗病毒治时期不仅要延长甚至需要终身治疗。

    八、治疗目标：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝功失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

     九、乙肝抗病毒治疗需要多长时间：⑴基本治疗终点：不论是“大三阳”或“小三阳”都必须实现HVBDNA检测不到，这个终点相对比较容易。目前的抗病毒，不管是核苷类似物或者干扰素，都有相当比例的患者可以达到这个终点。⑵满意的治疗终点：HBVDNA转阴和e抗原转换成e抗体、转氨酶稳定正常，通过合理的治疗，相当一部分患者能够实现此目标。⑶理想的治疗终点：HBVDNA转阴和表面抗原转换成表面抗体，在实际治疗过程中，仅有很少比例能达到这个终点。慢性乙型肝炎难治是一个不争的事实，但并非完全治不好，所以说乙肝治疗绝不是“不归路”，正因为有了上述终点，乙肝治疗不再是“遥遥无期”。如果是服用核苷类似物药的话，“大三阳”达到满意治疗终点（即“双达标”），原则上需要继续抗病毒治疗1年后方可考虑停药；“小三阳”达到基本治疗终点，原则上需要继续服药保持疗效18个月者可以停药。

    十、乙肝发生应答不佳或耐药怎么治疗：用干扰素治疗乙肝发生应答不佳或耐药，可改用或联合其他抗病毒药物。用核苷类药抗乙肝病毒治疗发生应答不佳或耐药，可以在保持原来单药治疗的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗，这样不仅疗效好，而且耐药更低。越来越多研究表明，在防治乙肝耐药方面，加药优于换药。

     夸大某一种药物对乙型肝炎的治疗作用，是不符合客观情况的，因此，乙肝患者最好找专科医师，根据你个人的具体情况制定合理的治疗方案，这才是明智的选择。