膀胱过度活动症

根据国际尿控提出的新概念——把尿频、尿急甚至急迫性尿失禁等症状组成的症候群统称为膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）, 这些症状既可单独出现, 也可以任何复合形式出现。尿频是指24ｈ排尿> 8次,夜间排尿> 2次,每次尿量< 200ml,常在膀胱排空后仍有排尿感。尿急是指有突发的急迫排尿感,常因此而急于如厕。

诊断步骤
第一步  根据病史和24小时排尿卡，首先排除或诊断尿量异常增多引起的尿频。
尿频可分为生理性与病理性两种。生理情况下，排尿次数与饮水量多少、气候冷暖、出汗多少等有关。由于水摄入量过多、精神紧张或天气寒冷等所致尿频称为生理性尿频。因此要详细的询问患者的病史（每日的摄入量、是否服用相关药物等）；必要时可嘱患者记录24小时的排尿卡，这项检查十分重要，可以记录患者白天和夜间液体的摄入量和排尿情况，可以间接反映出患者的膀胱功能；某些药物，如：服用了利尿药或含有利尿成分的降压药，或饮用咖啡、浓茶或大量啤酒等，导致体内尿液产生过多，亦会出现尿频的症状。此外，如果尿液产生过多时，总尿量也增多，每次尿量也增加，且没有相关服药史，则要进一步排除或诊断是否为糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期或原发性醛固酮增多症等使尿量异常增多而导致的尿频。

第二步  根据有无神经系统疾病和损伤，排除或诊断神经源性OAB。
神经源性OAB主要是由于脊上神经系统病变（脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤以及帕金森病等）引起的逼尿肌反射亢进，一旦括约肌神经损伤或疲乏，不能抵抗逼尿肌反射产生的压力，即可导致OAB的症状；如大脑感觉皮层中枢功能完全受损，这类抑制性反应也将消失，从而更加重OAB的症状。患者可能同时还伴有膀胱容量减少和少量剩余尿等特点。
78%的脑血管疾病患者，40-70%的帕金森患者经尿动力检测能发现逼尿肌反射亢进（在尿动力学检查表现为膀胱无抑制性的收缩 —— 膀胱储尿期逼尿肌收缩压大于15cmH2O即可诊断为逼尿肌无抑制性的收缩），多数患者临床症状表现为尿频尿急。除了常规体格检查和尿动力检查外，还可行冰水试验： 用F16导尿管排空膀胱后，快速注入60ml 14℃冰水，如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟内，冰水（如连同导尿管）会从尿道中被喷射而出此外。   
此外，有部分患者可能还伴有逼尿肌—尿道括约肌协同失调的表现，即同时还伴有排尿困难的症状，更加重对上尿路的损害，引起肾积水，影响肾功能，应该及早治疗。

第三步  根据尿液/前列腺液的检查，排除或诊断炎症刺激引起的OAB。
尿频、尿急是尿道、膀胱或前列腺炎症时常见的症状。炎症时膀胱粘膜神经感受阈值降低，尿意中枢处于兴奋状态，炎症刺激膀胱或后尿道粘膜引起感觉性继发性OAB。除尿频尿急症状外，患者常伴有尿道疼痛或灼热感、腰酸、下腹或会阴部酸胀以及发热等症状。实验室检查有：（一）尿常规检查，尿中白细胞增多、脓尿；（二）尿沉渣涂片染色，找到细菌；（三）尿细菌培养找到细菌且尿菌落计数＞１０5／ml；（四）男性患者前列腺液常规检查，白细胞＞10/HP；（五）男性前列腺液细菌、支原体或衣原体培养阳性；（六）血常规检查：白细胞升高，中性粒细胞核左移。
前列腺炎可分为急性和慢性两种。
急性前列腺炎　主要症状为会阴部胀痛不适，小腹隐痛较明显，可向腰骶部、阴茎部及大腿根部放射。如因泌尿系感染引起则可出现尿频、尿急、尿痛或血尿等症状。发病较急，可伴有发热、寒战、厌食、乏力等全身症状。检查外周血白血球增高，尿中可见大量的白血球。直肠指诊可摸到肿大的前列腺，有明显的压痛，形成脓肿时可有波动感。
　　慢性前列腺炎　主要症状是尿频和排尿不尽感以及尿道灼热和发痒。疼痛往往是胀痛和抽痛，向阴茎头及会阴部放射，并有耻骨上及腰骶部不适。患者常有前列腺溢液，多发生于排尿终端或大便用力时，尿道口流出白色分泌物。直肠指诊前列腺软硬不均，有轻度压痛。

第四步  根据B超/肛指检查，排除或诊断梗阻/异物刺激引起的OAB。
膀胱出口梗阻（男性前列腺增生、女性膀胱颈梗阻等）可能会引起尿频尿急（OAB），对于前列腺增生早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著，表现为夜尿增多；随着梗阻加重，膀胱逼尿肌逐渐失去功能，每次排尿时不能将膀胱内尿液排净，出现剩余尿，使膀胱的有效容量减小，使排尿的间隔时间缩短，尿频也逐渐加重；此外由于排尿期压力增高导致逼尿肌去神经超敏病变也是重要因素；如伴有膀胱结石或感染，则尿频更加明显。临床可通过肛指检查、B超检查以及尿动力学检查（最大尿道压力、功能性尿道长度、P-Q图分析等）进行鉴别诊断。（具体详见“前列腺结节”章节）
膀胱内异物（结石、导管以及肿瘤等）会刺激膀胱粘膜，从而产生继发性尿频尿急（OAB）的症状。大多数膀胱结石临床除了表现为尿频尿急外，常还伴有尿痛、排尿障碍和血尿，常因活动和激烈运动而诱发或加剧，可通过B超，X线摄片以及膀胱镜检查诊断。约10%膀胱肿瘤的起始症状可表现为尿频尿急，可能为广泛的原位癌或浸润性癌，尤其是在膀胱三区生长的肿瘤；临床重要的症状是无痛性间歇性肉眼血尿，可通过B超、膀胱镜检查以及CT检查等诊断。

膀胱过度活动症诊断治疗指南

一、定义
　　膀胱过度活动症(overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其他形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。
　　尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；
　　急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；
　　尿频为一种主诉，指患者主观感觉排尿次数过于频繁。通常认为：成人排尿次数达到昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次尿量﹤200ml时考虑为尿频。
　　夜尿指患者≥2次/夜，因尿意而觉醒排尿的主诉。
　　OAB与下尿路征候群（lower urinary tract symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。
　　二、病因及发病机制
　　OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种： ① 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；②膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；③尿道及盆底肌功能异常；④其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。
　　三、诊断（附录1）
　　(一)筛选性检查
　　指一般患者都应该完成的检查项目。
　　1.病史  ①典型症状:包括排尿日记评估，详见附录2；②相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等；③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。
　　2.体检  ①一般体格检查；②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。
　　3.实验室检查  尿常规。
　　4.泌尿外科特殊检查  尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。
　　(二)选择性检查
　　指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。
　　1．病原学检查  疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。
　　2．细胞学检查  疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。
　　3．尿路平片、静脉尿路造影、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查  怀疑泌尿系其他疾病者。
　　4．侵入性尿动力学检查  ①目的：确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。②指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。③选择项目：膀胱压力测定；压力－流率测定等。
　　5.其他检查  尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)等。
　　四、OAB诊治原则
　　(一)首选治疗
　　1.行为训练
　　（1）膀胱训练
　　1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。
　　Ⅰ.治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。
　　Ⅱ.禁忌证：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压大于40cmH2O。
　　Ⅲ.要求：切实按计划实施治疗
　　Ⅳ.配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其他。
　　2）方法二：定时排尿
　　Ⅰ.目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。
　　Ⅱ.适应证：尿失禁严重，且难以控制者。
　　Ⅲ.禁忌证：伴有严重尿频。
　　（2）生物反馈治疗
　　（3）盆底肌训练
　　（4）其他行为治疗：催眠疗法。
　　2.药物治疗
　　（1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）
　　1）原理：①通过拮抗M受体，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱感觉功能及抑制逼尿肌不稳定收缩可能，也是重要的机理。②对膀胱的高选择性作用。这一特性是上述药物能作为一线治疗药物的主要依据。从而使此类药物在保证了疗效的基础上，最大限度减少副作用。
　　2）问题：①疗效有待提高。其主要原因是OAB病因不明，阻滞M受体并不一定改善症状。②器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。
　　（2）其他可选药物
　　1）其他M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、丙哌唯林(Propiverine)、普鲁苯辛等。
　　2）镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多虑平、安定等。
　　3）钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。
　　4）前列腺素合成抑制剂：消炎痛。
　　（3）其他药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的试验报告。
　　3.改变首选治疗的指征
　　1）无效；
　　2）患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；
　　3）出现或可能出现不可耐受的副作用；
　　4）治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。
　　（二）可选治疗
　　1. A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射  对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。
　　2. 膀胱灌注RTX、透明质酸酶、辣椒辣素  以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。
　　3.神经调节  骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。
　　4.外科手术
　　1）手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。
　　2）手术方法：逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。
　　5.针灸治疗  有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。
　　合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其他药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对合并有轻度膀胱出口梗阻者，可与α受体阻滞剂合用；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1～2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③A型肉毒毒素、RTX等可选治疗仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用。
　　五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则
　　OAB是一个独立的征候群。但临床上的许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性。为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状，提供帮助。
　　(一)膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)患者的OAB诊治原则
　　常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。
　　1.筛选检查  症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml时考虑BOO。
　　2.选择性检查  充盈性膀胱压力测定及压力－流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。
　　3.治疗原则
　　（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。
　　（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩力正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。
　　（3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。
　　(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则
　　常见病因：脑卒中、脊髓损伤和帕金森病等。
　　诊治原则：
　　1.积极治疗原发病。
　　2.能自主排尿并希望维持自主排尿者，根据有无下尿路梗阻，对OAB进行相应处理。无下尿路梗阻者参照以上OAB治疗原则；有梗阻者按 BOO诊治原则。
　　3.对不能自主排尿者，按OAB治疗，以缓解症状。
　　(三) 压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)患者的OAB诊治原则
　　1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁  ①病史和压力诱发试验提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现；②生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化；③女性盆腔脏器脱垂。
　　2.选择性检查  ①体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验；②尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记；③排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。
　　3.治疗原则  ①以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。②OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。
　　(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则
　　1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损  ①排尿困难症状。②存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。③有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。④最大尿流率<15ml/s。⑤排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。
　　2.选择性检查诊断标准  ①压力－流率测定提示低压－低流。②无膀胱出口梗阻。
　　3.一线治疗  ①排尿训练，定时排尿。②在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。③辅助压腹排尿。④必要时采用间歇导尿或其他治疗。⑤可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。
　　4.二线治疗  ①骶神经电调节治疗。②暂时性或永久性尿流改道。
　　(五) 其他
　　除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。
　　诊治原则：
　　(1)积极治疗原发病。
　　(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。