|
在我国大肠癌是逐年增加的恶性肿瘤之一。就其发病部位来看约 60% 位于直肠，因为直肠的特殊解剖、生理、病理及生物学特征，其外科治疗也具有一定的特殊性。其中的一些问题学者们已取得了共识，但也有一些问题尚存在分歧意见。广泛开展讨论，对统一这些问题的看法，规范直肠癌的治疗有重要意义。 我们认为直肠癌与其他的癌症一样，其外科治疗应该实施根治术，而直肠癌的根治术应该包括以下四方面的问题。 1. 充分切除原发灶 与其他肿瘤一样，在进行手术时必须将其原发灶彻底切除。由于直肠癌位于狭小的骨盆腔内，与前列腺、膀胱（男性）或子宫、阴道相邻，一旦肿瘤过大、病期较晚时，很容易侵犯这些器官。此时有必要根据病人的实际情况，尽量选择联合切除，可以获得良好的疗效【1-4】。我院对浸润其他器官的 27 例直肠癌进行了全盆腔器官切除术，术后 5 年生存率达 40.9%【5】。否则仅将原发灶姑息切除意义不大。另外，由于直肠下连肛管及肛门，如何保肛，如何掌握肿瘤下缘正常肠管的切除范围，也是一个重要的问题。一个理想的保肛手术应该具有最小的复发可能及良好的排控便功能。要想满足前者，就应该切除足够的肠管；而欲满足后者，就应该保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。相反，不考虑这些，仅保持了肠道的连续性绝非理想的保肛手术。那么到底肿瘤下缘以下要切除多少正常肠管，才不至于造成术后吻合口的复发？许多人的研究表明肿瘤远端肛管的切除长度是影响复发的重要因素【6-7】。根据一些学者的研究，指出直肠癌存在着壁内逆向浸润现象。这些研究均采用直肠肠管及其周围组织作大切片的方法。20 世纪 70 年代许多学者的研究指出：直肠癌远端肠管应该切除 5㎝，当时已成为保肛手术的原则之一。但近年来的研究表明，虽然存在壁内逆向浸润，但是并不多见，而且多发生在上方淋巴管受阻时，且很少超过 3㎝。因此他们主张远端肠管切除 3㎝即可【8，9】。我院 80 年代初就对直肠癌壁内逆向浸润的距离进行了研究，结果表明仅有 50% 的病人存在逆向浸润，平均浸润距离为 2.4㎝，最远者达 4.4㎝，且逆向浸润与其病理类型、分化程度及周围浸润程度等有关。因此我们也主张在一般情况下切除 3㎝远端肠管，特殊类型者（低分化腺癌及粘液腺癌等）仍需达 5㎝【10】，而较早期的病例可以切除 2㎝。这样才能充分切除原发灶，不至于造成术后吻合口的复发。国内也有少数学者通过详细的病理学研究指出：对于直肠癌保肛手术，传统的 2~3㎝的下切缘是不安全的【11】。如果切除 3㎝后不宜行保肛手术，则应行腹会阴联合切除术。尽管目前吻合器、特别是双吻合技术的广泛应用，我们也必须遵循这一原则，否则易造成吻合口的复发，导致保肛手术的失败，更谈不上生存质量。我院曾治疗 207 例术后局部复发病例，其中 71 例有吻合口复发，分析其原因多为下切端切除不足所致【12】。所以充分切除原发灶是直肠癌根治术时必须遵循的原则。 2. 合理清扫淋巴结 淋巴转移是直肠癌主要的扩散途径之一，如淋巴结清扫不合理，将会影响生存率。80 年代初我院对如何合理手术治疗直肠癌，进行了多方面的研究，其中如何根据其淋巴转移规律进行淋巴结清扫，即行扩大根治术是我们研究的重点。经过 20 余年的工作，完成直肠癌手术 3000 余例，使其生存率明显提高，5 年生存率由 80 年代以前的 50% 左右提高到了 65% 左右。但对于是否行扩大根治术的问题，国内的同道们一直在提出异议。尤其近年来腹腔镜的应用开展，这一争论日趋激烈。根据我们的研究结果，不论是从近期形态学观察结果（上方第 2、3 站转移率为 14% 及 10%，侧方第 3 站转移率亦为 10%），还是从远期生存率情况（与 80 年代以前的病例相比生存率明显提高）来看，扩大淋巴结清扫是必要的。同时我们的观察结果还表明，近年来同道们所担心的扩大根治术易出现的合并症（出血多、输尿管损伤、骶前静脉出血及盆腔植物神经损伤等）除植物神经损伤外，均未增加；而植物神经损伤造成的排尿及性功能障碍，通过保留盆腔植物神经的功能性扩大根治术得到了一定的改善。所以我们认为扩大根治术在直肠癌的治疗中具有一定的优势，并没有增加并发症，对提高生存率是一理想的手术【13】。关于扩大淋巴结清扫，尤其是侧方清扫的争论尤其激烈 ，自从 70 年代 *** 学者提出侧方淋巴结清扫之后，至今几乎全 *** 学者主张这一术式，他们的研究结果表明侧方淋巴结转移率在 5%～20% 左右【14，15】，认为侧方淋巴结清扫可明显提高生存率，尤其是对腹膜返折以下的癌更具有重要意义。与之相反，欧美的学者认为侧方转移率不高，仅在 2% 左右，而且认为侧方转移者往往已发展为全身性的疾病，属于晚期，即使清扫淋巴结，效果也不好。甚至有的学者认为欧美人较肥胖，清扫困难。凡此种种，他们不主张侧方淋巴结清扫。我院的研究结果表明：侧方转移率在 10% 左右，主要集中在闭孔及髂内淋巴结；侧方转移主要发生在腹膜返折以下的癌，侧方转移与许多临床病理学因素有关【16】。上世纪 20 年代 *** 学者、50 年代欧美学者及 70 年代我国王云祥教授的研究结果均指出：直肠存在壁外的向上、侧、下三方的引流途径，并指出侧方仅为腹膜返折以下直肠的引流途径。我们的研究发现侧方淋巴转移绝大多数是发生在腹膜返折以下的直肠癌。进而提出对腹膜返折以下的癌应进行侧方清扫的观点，避免由于侧方淋巴结残留造成的复发，提高生存率。至 1997 年底为止，我院对 543 例行侧方淋巴清扫，其中 52 例发生了转移，5 年生存率达 48.1%。根据我们的经验，侧方淋巴结清扫的操作并不难，不会增加合并症，所以我们至今仍然主张对腹膜返折以下的直肠癌进行侧方淋巴结清扫。对此国内的许多同道们持有极大的兴趣，近 10 余年来许多人也进行了这方面的研究，均得到与我们相同的结论。熊斌【17】等人的研究结果表明：直肠癌的淋巴转移率为 60%，侧方转移为 6.5%，无淋巴转移者的 5 年生存率为 65%，有淋巴转移者的 5 年生存率为 40% 左右，并指出不应该按淋巴结是否肿大决定清扫与否，而应该按淋巴转移规律进行清扫。万远廉【18】报告 462 例的淋巴结转移率为 41.8%，侧方淋巴结转移率为 5.7%，并指出年龄、浸润深度、大体分型、肿瘤的大小是影响转移的重要因素，应提高对直肠癌淋巴结转移的认识，建议进行淋巴结侧方清扫。陈万源【19】的研究表明 126 例直肠癌中有 83 例转移，转移率为 65.8%，侧方转移率为 8.3%，并指出术中不能准确判定有否转移，主张常规按区域进行淋巴结清扫。李万浪【20】指出直肠癌的淋巴转移率为 52.8% 侧方转移率为 13.9%，主张对返折以下的直肠癌上方清扫须达第三站，并应同时行侧方清扫。 鉴于目前我国临床上治疗的直肠癌多为进展期的实际情况，对其进行扩大淋巴结清扫具有积极意义。 3. 直肠系膜全切除术（TME） 许多学者对直肠癌术后复发情况进行了观察，指出尽管外科医生在直肠癌手术，尤其是实施保肛手术时，进行了扩大的淋巴结清扫及足够的远端正常肠管的切除，但是其局部复发率仍然居高不下。这一事实引起了学者们的关注，为了观察研究直肠癌术后的复发情况，Heald 首先提出了 TME 这一手术原则，而十几年前有学者将其引入到我国，从此在国内引起了直肠癌外科医生的重视及广泛讨论。其中 TME 的真正含义是什么？它与根治术、保肛手术的关系如何？以及如何合理实施等，大家的理解还存在很大的差异。Heald 提出 TME 的初衷是寻找盆腔内复发的证据，他通过 6 例观察发现在直肠周围数厘米之外的结缔组织内存在着微小的转移灶，从而指出：直肠癌的手术必须彻底清除周围的结缔组织，而且其切除的平面应低于肠管本身切除的水平，以减少局部复发，同时在此基础上力争尽量保留肛门【21】。之后在 1986 及 1992 年的文章中也多次强调了这一点。我们仔细阅读了截止至 2004 年 Heald 的几乎所有的关于这方面的论文，发现，Heald 的观点也在不断地变化，最初的观点只是指出直肠系膜中存在着扩散的癌细胞，绝非只要进行 TME，所有的直肠癌就都可以保肛了，在他早期的论文中指出：“外科医生必须在肿瘤下方肠壁的切除范围和直肠壶腹保留的长度之间进行权衡…，通常判断提肛肌上方保留 2～4㎝的直肠是安全的，使得大多数吻合口距肛缘的距离为 5～8㎝。”言外之意如吻合后的吻合口低于 5㎝者，则是不安全的，即不该保肛。但是近些年来的论文中多次强调了 TME，而且提出“要埋葬 Miles 手术”等，我们认为这似乎不妥。国内的一些同道，片面地理解 Heald 的观点，认为只要进行了 TME 就可以无原则地进行保肛手术，而忽视了直肠的解剖、生理及其病理学方面的特点，即没有注意直肠癌术后的复发及保肛手术肛门的功能问题，尤其是双吻合技术广泛应用以来，此种现象日趋严重，致使局部复发屡屡发生。有的人提出保肛手术的比例是衡量一个医院直肠癌治疗水平的标志，甚至主张要取消 Miles 手术，我们认为这种说法有悖于 Heald 的初衷。 我们认为 TME 是直肠癌外科治疗必须遵循的原则之一，按着这一原则进行手术肯定会降低术后局部复发率，事实上多数学者的研究都证实了这一点【22，23】。这一原则，可分为三方面内容：（1）要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离。（2）不要损伤骶前筋膜，尤其强调了不要损伤脏层筋膜的重要性。（3）直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘 5㎝。我们一方面认为这些原则的应用以及吻合技术，器具的开发应用可以明显提高保肛手术的比例，但决不应该认为 TME 就是保肛手术。而另一方面我们认为这一原则的提出也并非新的理论。其要点之一‘要在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离’，大家都知道，锐性分离是任何癌症手术必须遵循的原则，而有过直肠癌手术经验的人，都了解应该在骶前筋膜的两层中进行游离，（因其间为疏松的组织）否则，如果仅靠肠壁进行游离的话，不仅操作困难而且极易造成出血。其要点之二“不要损伤骶前筋膜的壁层和脏层，我们觉得，只要在两层之间进行游离，轻易不会损伤筋膜，反之，如果病变较晚，已经侵犯了筋膜，有时则不得不切除部分筋膜，此时无法保证其完整性。如果病变更加严重，则无法行根治术，谈保证筋膜的完整性也就失去了意义。其要点之三“直肠系膜的切除平面要低于肿瘤下缘 5㎝”，Heald 等人认为肠壁内的浸润距离远远少于系膜内的浸润距离，因此多数主张切除肿瘤下缘正常肠管 1㎝即可，这样在行 TME 时将有 4㎝肠管无血供，因此他们常规做吻合口近端结肠造口来预防吻合口漏。吻合口近端结肠造瘘何以能解决吻合口处肠管的血运问题，对此我们没有经验。对此，我们认为按大多数学者对直肠癌壁内逆向浸润距离的研究结果，下切端切除 3㎝的正常肠管是安全的。这样在实施 TME 时仅有 2㎝的肠管无血供，如果做吻合手术，就不会有血供不良，造成吻合口漏的担心。70 年代以来，*** 多数学者开展了直肠癌扩大根治手术，提出直肠周围结缔组织的清除范围可分为 ABC 三个范围【15，24】，而 Heald 提出的 TME 仅仅达到了 A 范围，而没有达到 B、C 范围。80 年代初我院根据我们的研究结果提出了扩大根治手术，其要点之一就是要彻底清除直肠周围的结缔组织。也远远超过了 Heald 提出的 TME 的范围。可见 TME 并非新的理论，而仅仅强调了直肠系膜全切除在预防术后局部复发中的意义。 4. 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 近 20 余年来，由于直肠癌扩大根治术的开展，使其术后生存率有所提高，对此学者们已经取得了共识。但是由于手术范围的扩大，带来的盆腔植物神经损伤所引起的术后排尿及性功能障碍的发生率也明显增多，这已经成为困扰直肠癌病人亟待解决的课题。对此，国内外许多学者进行了研究，在对盆腔植物神经的解剖分布进行仔细的观察研究的基础上，开展了保留盆腔植物神经的扩大根治术。我院也于 1988 年开展了这一手术，因其既进行了淋巴结的扩大清除，又保存了功能，故我们称之为功能性扩大根治术。 我院 1988 年～2003 年共行功能性直肠癌扩大根治术 136 例，男性 124 例，女性 12 例，年龄在 31 岁～60 岁。Dukes A 期者 58 例、B 期者 46 例、C 期者 32 例。我们的观察结果表明，实施保留盆腔植物神经的根治术后，排尿及性功能明显好转，其中 91% 的病人术后 3d 内拔除导尿管，自行排尿，平均为 60h。残余尿量仅 28mL，最大尿意尿量为 400mL。术后性功能情况通过问卷调查的形式 136 例中有 98 例予以回答，约 62.3% 及 17.2% 的病人可以勃起或部分勃起，约 57.1% 及 19.4% 的病人可以射精及不充分射精。 所以我们认为只要熟悉盆腔植物神经的解剖，选择适当的病例进行功能性扩大根治术，是可以改善术后排尿及性功能的。 关于对手术后排尿及性功能障碍的认识始于 *** 学者小林为预防子宫癌术后排尿障碍的观察研究，继之 *** 学者小松原对于直肠癌根治术后排尿及性功能障碍进行了观察，提出保留盆腔植物神经的手术，获得较好的疗效。接着佐藤对盆腔植物神经进行了详细的解剖学研究。土屋周二 [25] 等人首先在 *** 推广了保留植物神经的手术。我国对直肠癌的研究起步较晚，80 年代主要是致力于扩大根治术、提高疗效的研究，使生存率有明显提高，但逐渐认识到在保证生存期限的前提下应该注意到术后的生存质量及功能恢复问题，相继开展了保留神经的手术，获得了较好的疗效。 对于功能性扩大根治术的适应证选择，最初 *** 学者指出该术式仅适用于 DukesA、B 期的病人，以后随着对其解剖学的深入认识及淋巴结清扫技术的不断熟练及鉴于我国直肠癌多偏晚，一些学者指出 Dukes C 期的病人也可以实施该手术。我们认为只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经，再进行上方及侧方淋巴结清扫，不论有无转移，均不至于因保留神经而影响根治的彻底性。我们建议把 Dukes C 期的病例也列为该手术的适应证。 综上所述，一个理想的直肠癌根治术应该从其生物学特性、复发转移规律及术后功能的恢复情况，即应从术后的生存期限及生存质量两方面全面考虑。我们认为应该遵循上述四项原则。其中足够的肿瘤原发灶的切除、合理的淋巴结清扫范围、直肠系膜全切除是必须遵循的原则，而选择适当的病例进行功能性扩大根治术是尽量遵循的原则。 参考文献 1 Ledesma.E.J,Bruno.s and Mittelman.A.:Total pelvic exenteration in eolorectal disease:A 20-year experience,Ann.Surg,1981,194:701-703 2 Takagi H, Morimoto T, Yasue M, et al.Total pelvicexenteration for advanced carcinoma of the lower colon.J.Surg Onco,1985,28(1):59-62 3 固武健二郎、小山靖夫. 骨盤内臟全摘術後の再發の治療。消化器外科,1994,17(7):1209-1216 4 Moffat.F.L.Jr,Falk.Re.Radical.Surgery for extendive rectal cancer:is it worthwhile? Recent Results.Cancer Ros,1988,146(1):71-83 5 董新舒, 贾云鹤, 徐海涛, 等. 联合切除治疗晚期大肠癌有关问题探讨. 大肠肛门病外科杂志,2002,8(1):29-31 6 刘晖, 万德森, 吴秋良, 等. 大切片上直肠癌远端壁内扩散的研究. 中国肿瘤杂志,2001,23(1):50-52 7 冯关荣, 韩伟, 周展鹏, 等. 低位直肠癌壁内逆向浸润的病理学研究. 医学文选,2001,20(12)775-778 8 贾尔民, 孙嘉, 崔殿龙, 等. 直肠癌术后复发、转移、死亡病例分析. 肿瘤防治研究,1996,23(1):37-39 9 Hojo.K.Anastomotic recurrence after sphincter-saving resection for rectal cancer length of distal clearance of the bowel.Dis.Colon Rectum,1986,29(1):11-14 10 Phillips.Rks,Adeguate distal margin of resection for adenocarcinoma of the rectum.Wold J Surg,1992,16(3):463-466 11 王成锋, 邵永孚, 兰忠民, 等. 直肠癌保肛手术的安全下切缘. 中国肿瘤临床.2001,28(3):188-191 12 董新舒, 赵鹏, 于志伟, 等. 直肠癌术后局部复发形式及其治疗. 中国实用外科杂 志.2002,22:334-337 13 董新舒, 王锡山, 于志伟, 等. 直肠癌扩大根治术的临床研究. 中华肿瘤杂志,2001, 23(4):323-325. 14 森 武生，高桥庆一，安野正道. 低位直腸癌に對する自律神經溫存側方郭清根治術. 消化器外科,1999;22(2):1373-1379 15 高桥孝, 直腸癌根治術式の變遷と最新の話題. 消化器外科,1998,21(3):271-277 16 董新舒, 崔滨滨, 刘淑珍, 等. 侧方淋巴结清除在直肠癌治疗中的意义. 中华外科杂志,1998,36(12):743 17 熊斌, 魏正专, 胡明柏, 等. 直肠癌淋巴结转移规律的临床研究. 肿瘤.2001,21(2):120-121 18 万远廉, 潘义生, 刘玉村, 等.462 例中下段直肠癌淋巴转移规律与淋巴清扫范围分析. 中华外科杂志,2001,39:425-428 19 陈万源, 陈贤贵, 楼荣灿, 等. 大肠癌淋巴结转移规律的临床研究. 癌症.2000,19(5):479-480 20 李万浪. 侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的意义. 大肠肛门病外科杂志,2003,9(1):24-26 21 Heald RJ.Husband EM.Ryall.RD.The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence. Br J Surg ,1982:69:613-616 22 郁宝铭. 低位直肠癌的诊治进展. 中国实用外科杂志,2002,22(1):34-37 23 Enker WE,Havenga K,Polyak T,et al:Abaominoperineal resection via tatal mesorectal excision and nerve preservation for low rectal cancer.World J Surg,1997,21(7):715-718 24 前田耕太郎，丸田守人，内海俊明, ほか. 現在の標準の（D2,D3）直腸癌根治術式と拡大術式，縮小術式. 消化器外科,1998,21(3):279-287 25 土屋周二. 直腸癌の手術，自律神經を溫存すゐ手術. 手術，1983,37(12):1367-1370 编辑：bluelove 编辑： bluelove |
|
|
