直肠癌侧方淋巴结清扫的个性化治疗策略（中）

作者：杨盈赤 杨鋆 张忠涛

文章来源：中华外科杂志, 2020,58(1) 

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最新的AJCC第8版分期系统中指出，侧方淋巴结中仅有髂内动脉周围淋巴结被定义为直肠癌的区域淋巴结，纳入N分期进行考量，髂外动脉和髂总动脉周围淋巴结转移则考虑为M1a期，临床分期至少为ⅣA期，即为远处转移。NCCN、ESMO等颁布的相关诊疗指南中均推荐将新辅助放化疗+标准化全直肠系膜切除术作为进展期直肠癌的标准治疗模式，而不建议单纯手术行预防性侧方淋巴结清扫。

在2019年JSCCR颁布的最新版《大肠癌处理规约》中，将直肠癌侧方淋巴结中的髂总、髂内、髂外及闭孔动脉周围等处淋巴结视为区域淋巴结，作为N3期考量的范围。

JSCCR的指南中明确描述了侧方淋巴结清扫的适应证：腹膜反折以下的直肠肿瘤，肿瘤浸润深度超过固有肌层，即T3~T4期；并推荐对腹膜反折以下直肠癌进行预防性清扫（Ⅱ类推荐，B级证据）。因此，日本学界一般认为，即使临床无侧方淋巴结转移证据，也应行预防性清扫，清扫双侧髂内、髂总、髂外及闭孔动脉周围等处淋巴结，术中保留盆腔自主神经。

对于上述东西方观点之差异，我们需客观看待。这种争论和争议不仅体现在侧方淋巴结清扫领域，在结肠癌诊治方面存在完整结肠系膜切除和D3淋巴结清扫的差异，在中低位直肠癌治疗方面存在对于经肛全直肠系膜切除术和机器人手术的争议等。

东西方观点的差异，实际上源于从不同角度对同一种诊疗方法进行的实践和探讨，共同的出发点都是为了提高临床疗效，因此，未来都需要更多的循证医学证据的支持。

二、侧方淋巴结转移率各文献报道差异巨大

中低位直肠癌侧方淋巴结转移率各文献报道也存在着较大的差异。早期少数西方学者报告的侧方淋巴结转移率较低，仅为0.5%~1.9%，该数据应与早期手术方式不同及患者体形肥胖，侧方淋巴结完全清扫难度大有关。现在多数研究学者认可中低位直肠癌患者的侧方淋巴结转移率为10%~25%，其中T3期患者侧方淋巴结转移率为13.5%，T4期则为29.0%，而且常规检查无侧方淋巴结转移患者中仍有约4%存在隐匿转移灶。

另有文献报道，在所有危险因素中，直肠系膜内淋巴结转移与侧方淋巴结转移最相关，约30%直肠系膜淋巴结转移的直肠癌患者同时存在侧方淋巴结转移。

侧方淋巴结清扫区域血管神经密布，对手术技巧的要求高，有术后发生严重并发症的风险。侧方淋巴结清扫可降低患者的术后局部复发率，但同时也可能损伤患者自主神经，造成排尿障碍和性功能障碍，这也是部分西方学者对此术式抱有怀疑态度的原因之一。

因此，以日本学者为首的亚洲学者们相继提出保留单侧或双侧自主神经的侧方淋巴结清扫技术，使患者术后排尿功能障碍和性功能障碍都得到很大的改善，而且保留神经的手术并不降低生存获益。侧方淋巴结清扫的上述风险使手术指征的把握显得尤为重要，侧方淋巴结转移率成为重要的参考指标。

中低位直肠癌东西方的不同定义、侧方淋巴结清扫术手术指征、侧方淋巴结清扫范围、术前是否行新辅助治疗等诸多因素，均影响着我们从有限临床样本中获得的侧方淋巴结转移率能否真实地反映总体。因此，在未来开展关于侧方淋巴结转移率的多中心大样本的可提供高级别循证医学证据的临床研究就显得尤为迫切。

三、微创和新辅助治疗时代的侧方淋巴结清扫策略

腹腔镜和机器人手术技术的出现和逐步成熟，让外科进入了微创时代，这些技术在直肠癌侧方淋巴结清扫中也获得了尝试和推广。同时，新辅助放化疗等辅助治疗手段的出现，为直肠癌侧方淋巴结转移的治疗提供了新的选择，同时也提出了新的问题。

微创侧方淋巴结清扫手术优点明显，如手术切口小、术中出血少、术后炎性反应轻等，特别是腔镜技术因视野清晰且具有放大效果，在狭窄骨盆手术中有助于保护盆腔自主神经，成为可推荐的手术策略。有研究结果支持腹腔镜手术方式可安全用于直肠癌侧方淋巴结清扫。

当然，腹腔镜手术也存在学习曲线长、器械无法弯曲、对助手要求较高的不足。而机器人手术系统的三维手术视野和手术器械腕部可旋转等优势，可更好地显露并保护盆腔自主神经，更容易在盆腔侧方的深窄空间进行操作。

有研究结果显示，在保证肿瘤根治性的基础上，机器人与开腹侧方淋巴结清扫相比，术中出血量及围手术期并发症发生率方面可能存在优势。机器人手术系统可能在侧方淋巴结清扫中发挥更大的作用，但尚需前瞻性大样本研究结果来证实。

随着新辅助放化疗实践的不断深入，许多学者比较了新辅助放化疗+TME（西方模式）与TME+单纯侧方淋巴结清扫（日本模式）的效果，发现两者的无进展生存率和总体生存率差异均无统计学意义，而且新辅助治疗后患者的局部复发率明显降低。

但另有研究结果显示，对于局部进展期直肠癌患者，特别是影像学检查提示存在可疑侧方淋巴结转移者，即使接受新辅助放化疗，术后侧方淋巴结转移率仍为40%~64%。

一项日本的多中心随机对照试验（JCOG0212研究）结果显示，单纯标准TME和TME+侧方淋巴结清扫的5年无复发生存率和5年总体生存率无明显差异，而侧方淋巴结清扫组的局部复发率明显降低（7.4%比12.6%）。但这项研究的设计存在较大争议，其入组患者均未接受新辅助治疗，有明显的选择偏倚。

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