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研究生：朱叶萍整理
郭立中教授、主任中医师，南京中医药大学中医急难症研究所所长，国医大师周仲瑛教授学术继承人，擅长运用次第诊疗思路治疗急危重症及内科疑难杂病。笔者有幸跟师门诊，获益良多。今选郭师治疗尿毒症案一例，以飨读者。 患者丁永才，男，64岁，扬州仪征人，农民，2014年1月13日初诊。 患者2013年5月无明显诱因出现腰酸乏力，反复颜面水肿，未以为意，2天前至苏北人民医院查尿常规：隐血+，蛋白2+；肾功能：Scr 1253umol/L，BUN 42.11mmol/L，UA 654mmol/L，CO2-CP 18.1mmol/L；血常规：RBC 2.52×10^12/L，Hb76g/L。医生建议住院血液透析治疗，患者及家属因经济等原因要求先保守治疗，经介绍始至郭师门诊。 刻下：颜面浮肿，面色晦暗，腰酸乏力，疲倦欲寐，恶寒，纳食可，时有嗳气，口中异味，无口干，饮水少，汗少，大便干结难解，小便频多，饮一溲一，夜尿5-6次，寐安。舌质淡紫，苔白腻润，脉浮紧。 辨证属寒湿壅滞，浊毒内盛；治予桂苍二陈汤为主方，散寒化湿泄浊并投以观。 处方：桂枝15g，苍术15g，藿香15g，白芷15g，法半夏20g，朱茯神15g，陈皮15g，白豆蔻15g，南山楂20g，生姜20g，炙甘草5g。日一剂，水煎，上午9点，下午3点趁热服，药后温覆取汗。 二诊（2014年02月11日）：上方共服28剂，患者诉服药后微有汗意，汗出觉舒，颜面浮肿减轻，夜尿减为3-4次，大便畅。 刻下：患者皮肤干痒，入夜加重，喉中痰滞，色白质粘难咯，腕、膝关节疼痛，纳可，小便调，大便日行3次，成形，夜寐安。舌质暗紫，苔白厚腻浊，脉浮滑、虚紧。 辨证属脾肾阳虚，浊毒内盛，营卫不畅；治当温肾健脾，泄浊和络，调和营卫。 处方：制附片75g（先煮2小时），干姜60g，炙甘草5g，生白术15g，砂仁15g，桂枝30g，生黄芪30g，茯苓15g，石菖蒲20g，法半夏20g，生大黄15g（后下），淫羊藿20g。日一剂，服法同前。方中制附片需浸泡2小时，再清水洗3遍，先煮2小时，口尝不麻后再入余药；砂仁不后下，取其纳气归肾之用。 三诊（2014年03月11日）：患者诉药后精神渐佳，皮肤瘙痒不显，喉中痰减，关节痛缓解，大便日行4次，质溏，夜尿3次，纳可，寐安。2014年03月09日复查血肌酐1099umol/L。舌质暗紫，苔中根淡黄腻，脉弦、虚紧。 辨证属寒凝渐消，浊毒渐化；治当添精化气，兼化寒浊为法。 处方如下：制附片75g（先煮2小时），生黄芪30g，党参30g，淫羊藿20g，巴戟天20g，菟丝子20g，吴茱萸15g，丹参30g，砂仁15g，生白术15g，陈皮15g，干姜60g，炙草5g。煎服法同前。 四诊（2014年04月08日）：患者诉药后诸症渐减，昨日起大便成形，日行3次，排畅，夜尿2－3次，纳可，寐安。4月6日复查血肌酐870umol/L，尿素42.93mmol/L。舌质淡紫，苔老黄，脉浮紧滑，尺虚大。守法续进，上方改制附片105g，干姜90g，炙甘草10g，去吴茱萸，加桂枝30g。煎服法同前。 后守“添精化气，兼化寒浊”为法，在三诊方基础上随症加减治之，制附片渐加量至120g，干姜90g，炙甘草12g。目前患者病情尚稳定，7月30日复查血肌酐756.7umol/L，尿素49.74mmol/L，仍在门诊随诊中。 按：慢性肾衰竭病情危重，临床表现复杂，治疗棘手，虽然近20年来肾脏替代疗法（透析、肾移植）不断发展，但仍存在经济负担重、肾源稀缺、并发症多等一系列问题[1]。该患者就诊时已进入慢性肾衰竭尿毒症期，郭师首诊以桂苍二陈汤为主方，散寒化湿泄浊，看似病重药轻，然从其反馈可知，效如桴鼓，有四两拨千斤之效。患者“腰酸乏力、疲倦欲寐”，可知其以脾肾亏虚为本；脾虚失运，饮食水谷不归正化，内生痰湿，日久酿生浊毒，上泛头面则见“颜面浮肿、面色晦暗”，中阻脾胃则“时有嗳气，口中异味”，下注膀胱、肠腑则二便不利。患者为农民，年事渐高，常常于田间耕作，劳累汗出，易受风寒侵袭，“恶寒”、“脉浮”、“汗少”，可知其卫表受邪，寒湿凝滞于太阳膀胱经脉；日久经病及府，膀胱气化不利，故见“小便频数，饮一溲一，夜尿5-6次”。综上，可知患者脾肾亏虚，内外之邪相合，腹背受敌，病情复杂。根据《金匮要略·水气病脉证并治》[2]中治疗水气病的治则“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”，郭师以桂枝汤为主方，解表散寒，因势利导，给病邪找出路，同时以“法半夏、陈皮、朱茯神”取二陈汤之意燥湿健脾，方中“桂枝、苍术、朱茯神、炙甘草”相合，兼取苓桂术甘汤温阳化气利水之意。“太阳病欲解时，从巳至未上”[3]，故嘱患者上午9点，下午3点服药。是巧借天地阳气旺盛之时，以助药力，鼓荡发散之势。 次诊患者诸症有减，续守泄浊和络，调和营卫之法，再加入制附片、干姜、甘草，以重剂四逆汤大温肾阳，补火生土；与白术相合，又有理中汤温中健脾之效，兼扶助正气，使祛邪不伤正。方中法半夏、茯苓燥湿健脾、畅达中焦，佐石菖蒲芳香化浊、豁痰开窍，生大黄荡涤肠胃、推陈致新通利水谷[4]，以上诸药相合，重在打通中焦，“治脾胃以调五脏”，佐以上、下分消，将痰湿浊毒驱逐殆尽。巧用淫羊藿与“阴阳和”谐音，借其引阳入阴、启阴交阳之功[5]，使阴阳升降归诸自然。制附片75g、干姜60g药量较大，然欲起沉疴，非重剂不效，且“肾肝位远，非大剂则不能达”[6] ，故以重剂温阳以扶助命门之火，命根稳固，则人身得安。 三诊之后标实渐去，本虚渐露并成为主要矛盾，郭师加重扶正之力，兼以祛邪，以扶阳添精为主，兼祛寒凝。郭师在重用四逆汤温补肾阳，益火源壮水主的基础上；加淫羊藿、菟丝子、巴戟天益肾填精，以促先天，黄芪、党参、白术益气健脾，以壮后天。诸药相合，则“气归精”、“精化气”，先后天并调，肾气旺则水有所主，脾土实则水有所制，气化复常，脏腑机能恢复指日可待。 本案全程，体现了由表渐深入里的治疗次第：首先以桂枝汤解表散寒，拨通气血往来之路，偏于上焦；次则通补兼施，扶正祛邪并举，以四逆汤、理中汤合桂枝汤，温肾健脾，壮水之主以消阴翳，重在打通中焦；终以重剂四逆汤合理中汤，佐益肾填精之品，共奏添精化气之效，重取下焦，使阴得阳生，泉源不竭。可以看出，郭师从诊疗次第上层层深入，短短数月，临床症状改善明显。患者指标虽尚未恢复至正常，但较前已大幅下降。国外亦有报道表明，更早进入透析并不能改善肾衰患者的生活质量和病死率[7]。患者从初次发病到目前门诊随访，历时一年多，单纯用中药完全缓解了病情，并未进入透析状态，显示中医治疗慢性肾衰末期急重症患者的特殊价值，值得我们深思。 |
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