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前面几期介绍了从方证相应的角度分析了透析相关的肌痉挛、失衡综合征、不安腿综合征、尿毒症脑病、透析后心律失常等病例，进一步探讨经方干预血液透析相关并发症的策略。感谢各位的关注和鼓励。 在透析人群中，还有一种合并症就是感染，也很常见，有时候还很严重。感染病人表现常常比较典型，方证更容易辨识，虽然抗菌药效果很好，但是经方还是一定帮助，并且有些感染并不好治。 呼吸道感染 维持性血液透析患者容易发生感染，呼吸道感染最为常见，当然如果时肺炎则多严重，我们也有数例患者因重症肺炎而死亡。在治疗维持性血液透析患者的肺炎时，单纯的经方使用仍有挑战，还是要联合抗菌药物。这些病人的肺炎应该按照院内获得性肺炎治疗，要覆盖G-杆菌，注意多重耐药及治疗疗程，等等。经方中，小柴胡汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤等等均有机会使用，其中麻黄类方使用机会更大。除了肺部感染之外，其它感染同样可以使用经方干预，可能更有优势。 腰椎感染 92岁男性，尿毒症血液透析9年余。近半年出现腰痛明显，住院查CT提示：胸腰段椎体侧弯、退变。腰1/2椎体终板炎。MRI：腰1、2椎体感染，结核可能，伴周围软组织水肿，腰椎退变。近半年来间断发作腰痛，外帖膏药及内服解热镇痛药均无明显改善。骨科会诊建议卧床休息为主，起床活动时予以腰带固定加强支撑。曾经使用肾气丸（改汤剂）半月，效果不佳。 2017-06-27评估：人瘦，肤白细，整体骨架不大，无汗，喜暖，腰痛，无尿，大便调，纳可，夜寐欠佳。舌质暗红，苔少，脉弦滑。处方：葛根 50g 桂枝18g 生白芍20g 甘草9g 干姜 6g 制附子9g 大枣10g 5帖 2017-07-03 腰痛好转，调方：葛根 50g 桂枝 20g 生白芍 20g 甘草 10g 生姜 10g 大枣 10g 制附片 15g 5帖 2017-07-09患者腰痛缓解，无恶心呕吐，无腹痛，能行走，坐立、站立无明显腰痛。后随诊，疼痛缓解后未复发。 这个病人的腰痛初始考虑肾气丸证，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”但是使用后效果不理想，方不对证。记得曹颖甫在《经方实验录》中记载也多次使用肾气丸治疗腰痛效果不理想，后来使用天雄散好转。 这个病人从体质考虑符合桂枝体质，又有葛根证的腰痛，更换桂枝加葛根汤，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”这位老人虽然没有汗，但是人还是符合桂枝人。如果这个病人使用桂枝加葛根汤无效，我可能会加小剂量麻黄试一试。 胆道感染 周某，女57岁，2016-05-31患者透析过程中出现右上腹疼痛明显，阵发性加重，出汗，无发热，无胸满气喘，有恶心，无呕吐。追问患者前一天即有恶心纳差。当时查体，病人体壮，疼痛烦躁，T36.5℃，右上腹压痛，墨菲征阳性。舌质淡红，苔白腻，脉弦，既往糖尿病、糖尿病肾病、高血压、尿毒症病史。既往检查有胆囊结石病史。查血常规中性粒比例77.8%，心电图大致正常。肝功能总胆红素26umol/L，谷丙转氨酶435.5U/L，谷草转氨酶588.1U/L，CRP1.7mg/L，当时考虑是胆囊结石伴胆囊炎急性发作，但是胆红素稍微偏高、肝损害明显好像不好用胆囊炎和胆结石解释。这个暂时不管，病人表现为大柴胡汤证，柴胡10g半夏10g黄芩10g大黄10g枳壳10g白芍30g甘草10g桂枝10g，姜5片、枣5个，2帖。当时建议患者住院，患者家属考虑需要转诊，告知患者先服中药，如果症状持续立即就诊。当天下午患者自诉症状加重，但是服用中药后疼痛即缓解，次日未发。 2016-06-02患者复诊，无腹痛，自觉皮肤瘙痒，无皮疹，纳差，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉滑，右上腹部压痛消失。复查肝功能总胆红素8.4umol/L，谷丙转氨酶373.4U/L，谷草转氨酶90.9U/L。原方加荆芥、防风、地肤子、乌梅止痒。处方：柴胡10g半夏10g黄芩10g大黄10g枳壳10g白芍30g甘草10g桂枝10g地肤子15g荆芥10g防风10g乌梅10加姜5片、枣5个，4帖。 2016-06-07患者皮肤瘙痒、纳差好转，无腹痛，时有心悸，易出汗，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑，复查肝功能总胆红素5.8umol/L，谷丙转氨酶58.5U/L，谷草转氨酶13.2U/L，基本恢复正常。06-02去乌梅，芍药减量为10g甘草减量为5g，隔日服用。 这个病人怀疑是胆囊炎、胆囊结石，但是实验室炎症指标并不高，并且肝酶的指标比胆红素升高得明显，后来请教消化科专家可能感染累及毛细胆管有影响到肝细胞出现明显肝损害。患者大柴胡汤证表现，初始重用芍药，取芍药甘草汤解痉止痛，患者服用一周后肝损害基本正常，症状消失。方证对应还是非常重要，也是有效的关键。 全文总结 随着血液透析技术的普及和推广，终末期肾衰患者不仅仅渴望寿命的延长，而且需要高质量的生存，这就对透析技术和现代医药提出挑战，但是仍有很多透析相关的并发症不能很好解决，从而带来病人生活质量下降。从临床来看，透析相关失衡综合征、心律失常、肌肉痉挛等等表现与经方方证极为相似，这也是使用经方能解决病人临床问题的切入点。因此虽然在古代没有血液透析并发症一说，但是我们通过辨识方证用经方可以认识这些并发症，并能起到很好的疗效。 方证对应是中医学经典中蕴藏的一种较为独特的疾病辨治模式，该模式以经验为基础,以经典为依据。方证相应是中医治病的优势和特色、方证相应是天然药物复方的临床应用原则、方证相应是中医诊断客观化的基础和前提、方证的识别是中医的基本功。方证对应与辨证论治并不矛盾,辨证论治包括方证对应,方证对应是中医辨证论治原则的体现 ,因此,方证对应思想是对现行辨证论治模式的深化、简化和具体化，可操作性更强。另外，值得提醒的是在现代医学的干预下，经方和西药之间的相互作用不容忽视。这也需要开展进一步的研究。 本文主要内容发表在中国中药杂志2018.06 参考阅读 注意小编门诊时间 门诊时间：每周四全天 门诊地点：无锡市中医医院肾内科门诊。 |
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