|
浅谈以升降出入理论指导方剂的运用
《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也…是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”这段经文已明确说明升降出入是宇宙万物之普遍现象与规律。动植物的生长壮老死，四时季节的气候更替，人体五脏六腑的生理、病理变化，都是气之升降出入运动的结果，所以升降出入理论具有普遍的指导意义。古代医家在临床实践中创制了大量的行之有效的方剂，其方剂中各药物的配伍及整个方剂的作用趋势都体现着对人体气机升降出入的调节。笔者在临床辨治疾病的过程中，将气机升降出入辨证与脏腑经络辨证结合起来，以升降出入理论指导方剂的运用，取得了较好的疗效。即辨清脏腑经络气机的病理状态，是气逆、气陷、气滞、气脱、气虚中之一，还是数种同时存在，而选用相应的调理气机的方剂。根据方剂对人体气机的作用趋势，将方剂归为六类，即宣气方、敛气方、升气方、降气方、和气方、益气方，下面分别予以论述。
1邪侵卫表或气机郁滞于上当用宣气方
宣气方是指针对病邪内侵的病理趋势，或气机郁滞不能外达的病理趋势，而具有透邪外出或透气外达作用的一类方剂。解表类方剂如麻黄汤、桂枝汤、银翘散、桑菊饮、大小青龙汤、荆防败毒散等属于宣气方，这些方剂都有透邪外达，使卫气出入恢复正常的作用。治疗胸痹之栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤，具有宣展胸中阳气外达的作用，故属于宣气方。涌吐之方如瓜蒂散、稀涎散等，具有涌吐痰涎、宿食之邪外出，宣通气机的作用，故属于宣气方。开窍剂如安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香丸等，具有豁痰透窍，恢复神志，使神气出入正常的作用，所以也为宣气方。
2正气外脱当用敛气方
敛气方是指针对正气亏虚，不能内守，气血津液向外耗散或亡脱的病理趋势，而具有收敛精气作用的一类方剂。李时珍在《本草纲目·十剂》中曰：“脱者，气脱也，血脱也，精脱也，神脱也。脱则散而不收，故用酸涩温平之药，以敛其耗散。”常用的敛气方有涩肠止泻之方，如治疗利在下焦而不止的赤石脂禹余粮汤；治疗少阴病腹痛，小便不利，下利不止，便脓血的桃花汤；治疗虚寒泻泄，米谷不化，肠鸣腹痛，脱肛及便脓血日夜无度之诃子散；治疗泻痢日久，赤白已尽，虚寒脱肛之真人养脏汤。固表敛汗之方为敛气方，如治疗阳虚自汗的牡蛎散。涩精止遗之方为敛气方，如治疗遗精白浊之茯菟丸、水陆二仙丹。益气固脱之方为敛气方，如张锡纯所创治疗阴阳之气欲脱之既济汤，来复汤。
3清气下陷当用升气方
升气方指针对正气亏虚而下陷，清气不能上升的病理趋势，而具有益气升清作用的一类方剂。金时补土派创始人李杲创制了具有益气升清作用的代表方剂补中益气汤，此方重在补脾胃升阳气，治疗烦劳内伤，身热心烦，头痛恶寒，懒言恶食，脉洪大而虚，或喘或渴，或阳虚自汗。明张景岳针对李东垣偏于补阳乏于滋阴之不足，创制了补阴益气煎，治疗“劳倦伤阴，精不化气，或阴虚内乏，以致外感不解，寒热痎疟，阴虚便结不通等证。”（《景岳全书·新方八阵》）张锡纯创制升陷汤以“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”之证；又有回阳升陷汤，治疗心肺阳虚，大气下陷者；又有理郁升陷汤，治疗胸中大气下陷，又兼气分郁结，经络湮淤者；又有醒脾升陷汤，治疗脾气虚极下陷，小便不禁之证。
4气逆于上或邪结于内可用降气方
降气方是指针对邪气冲逆上升，或病邪蕴结体内不得外出的病理趋势，而具有降其逆气，或引邪从二便排出作用的一类方剂。常用的降气方有：泻火之方，利水之方，泻血之方，降逆止呕之方，降气平喘之方，镇肝熄风之方，镇心安神之方。
4.1泻火之方 治疗一切火热，表里俱盛，狂躁烦心，口燥咽干，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热甚发斑之黄连解毒汤；治疗阳明热盛而大热大渴大汗脉洪大之白虎汤；治疗阳明腑实之三承气汤；治疗心火上盛，中焦燥实，烦躁口渴，目赤头眩，口疮唇裂，吐血衄血，大小便秘，诸风瘛疭，胃热发斑发狂，小儿惊急，瘟疫里陷之凉膈散；泻肝火之当归龙荟丸、龙胆泻肝汤、左金丸、泻青丸；泻脾胃伏火之泻黄散，清胃散；泻肺火之泻白散，泻小肠火之导赤散；泻相火之知柏地黄丸；总之所有这些泻火之方，皆为降气之方，因“火者，气之不得其平也。”（《医方集解·泻火之剂》）泻火即可降气，降气亦可泻火。
4.2利水之方 治疗下焦蓄水之五苓散，能够化气利水，引水邪从小便而出。治疗湿热蕴结下焦之八正散，能够泻火通淋利湿，引湿热从小便而出。再有治疗石淋之石苇散，治疗膏淋之程氏萆薢分清饮等泻湿浊之方，利水之重剂十枣汤、陷胸汤皆为降气之方。
4.3泻血之方 治疗下焦蓄血之桃核承气汤、抵当汤、代抵当汤能够泻下焦瘀血从二便而出，故属于降气之方。
4.4降逆止呕之方 仲景所立治呕之祖方小半夏汤，治疗喛气之旋复代赭汤，治疗哕逆之橘皮竹茹汤皆属降气之方。张锡纯所创治呕之方镇逆汤、薯蓣半夏粥，治膈食方参赭培气汤，治吐衄方，寒降汤、温降汤、清降汤、保元寒降汤、保元清降汤皆为降气之方。
4.5降气平喘方 治疗上实下虚而咳喘之苏子降气汤，该方上下并调，以降气平喘为主，故为降气方。治疗风寒外束，痰热内蕴而咳喘之定喘汤，该方散敛结合，寒热并用，集散邪降气平喘，清热化痰于一方，但以肃降肺气，清泻肺热为主，故为降气之方。
4.6镇肝熄风之方 主治肝阳亢盛，而上逆化风之镇肝熄风汤，该方能够滋阴潜阳熄风，引逆上之肝阳下达，故为降气之方。主治肝肾阴虚，肝阳上亢，心神不宁之建瓴汤，该方能够镇肝潜阳宁心熄风，滋阴安神，亦为降气之方。主治肝阳偏亢，肝风上扰之天麻勾藤饮，该方能够平肝熄风，清热活血，补益肝肾，亦为降气之方。主治热盛动风之羚羊勾藤汤，该方能够凉肝降气熄风，增液化痰舒筋，亦为降气之方。主治阴虚风动之大定风珠，功用为滋阴养血潜阳熄风，亦为降气之方。
4.7镇心安神之方 主治心神不宁之孔圣枕中丹，该方能够滋肾替阳，宁心安神，故为降气之方。主治阴虚火旺，心神不宁之朱砂安神丸，功用为滋阴降火，镇心安神，亦为降气之方。
5气机升降出入失调同时存在当用和气方
由于疾病的临床表现是错综复杂的，很多疾病的气机升降出入障碍可能存在气滞、气逆、气陷、气虚等病理状态中的两种或数种情况，此时应用单一的调气方药不能取效。故而针对气机升降出入同时存在失常的病理状态，具有升降出入同调作用的一类方剂，称为和气方。和解类方剂皆属于和气方，调和肠胃方，和解少阳方，调和肝脾方、分消走泄方。
5.1调和肠胃方 治疗伤寒误下而致呕吐、痞满、下利之证的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤为和气之方。因为此三方所治病证既有气滞之腹满，又有气逆之呕吐，又有气陷之泻利。若因泻利而用升提之法，则可加重呕吐；若因其呕吐而用降气之法，则下利难愈；若因痞满而用行气之法，则呕利难消。此证寒热虚实错杂，故只能用辛开苦降甘调之法，如此则痞开呕止利除。以半夏泻心汤为例，方中以干姜、半夏辛温散结消痞并升清阳，黄芩、黄连苦寒清热而降浊，而此病发病之根本在于脾胃虚损，当顾护中气，故用人参、大枣、灸甘草以益气和中。
5.2和解少阳方 小柴胡汤为治疗少阳病之主方，少阳病亦为气机升降出入同时失常。其口苦、咽干、目眩为胆火上冲所致；寒热往来、胸胁苦满、默默为少阳之气出入不畅；不欲饮食、喜呕为胆火犯胃，胃气上逆所致；心烦为胆火扰心，心火不降所致。方中以柴胡舒利少阳之气的出入，并散邪气以外达；以黄芩清胆火，使胆气清降，不致上犯于心，横乘于胃；以半夏、生姜和降胃气；人参、大枣、灸甘草以益气和中，以利升降之枢运转。诸药相合共奏和解少阳，条达胆气，和畅三焦，运转枢机之功。
5.3调和肝脾方 肝脾相邻，木能克土，土能荣木，肝脾之病往往互相影响。肝脾失调常表现为气滞、气陷、气虚同时存在，故当升降出入同调，常用方剂如痛泻要方、逍遥散、四逆散等。以痛泻要方为例，该方主治肝郁脾虚而痛泻之证，方中以白术健脾升清而止泻，白芍柔肝缓急而抑肝旺，防风散肝气之郁而升发肝之清阳，陈皮燥脾之湿而行脾气，诸药相合，补脾柔肝，升清止泻，有散有收有升有降，共为升降出入同调之方。
5.4分消走泄之方 分消走泄是指应用调气祛湿的方药，因势利导，调节三焦气机升降出入，使弥漫于三焦的湿热之邪分道而消，泄出体外的治疗方法。常见的分消走泄之方有温胆汤、蒿芩清胆汤、达原饮、雷多透达膜原法等。以蒿芩清胆汤为例，该方主治少阳湿热证，方中青蒿苦寒芳香，既可清透少阳邪热，又可辟秽化湿；黄芩苦寒燥湿，善清胆腑湿热；二药一升一降，既可透邪外出，又可引热下行。竹茹、半夏燥湿化痰和胃降逆；滑石、青黛、赤苓泻热利湿，导湿热下行从小便而出；枳壳、陈皮理气化痰和中消痞；甘草和中，并调和诸药。全方清胆利湿，和胃化痰，透邪于外，清热于内，化浊于中，利湿泻热于下，体现了分消走泄之法。
6正气亏虚而气机失调当用益气方
由于“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》），所以正气亏虚在大多数情况下是疾病发生的决定因素。由于正气亏虚，气的升降出入就会失常，而使用补益正气的方药就可以使气机升降出入恢复正常。如脾气虚，清气下陷而泻泄，应用四君子汤健脾益气，可令清气上升，泻泄消失；如脾气虚，阴寒之邪上逆，痹阻胸阳，则可有心脾之气郁滞的表现如胸满、心中痞，又可有阴寒之气上逆而上冲心胸的表现，而应用健脾益气之方理中汤，可令气滞、气逆之证逐渐消失。又如肾气虚，气不上腾，可致小便量多清长，应用肾气丸补益肾气，可使肾气上腾，而小便量减少，逐渐恢复正常；如肾气虚，气不下达，可致膀胱开阖失司，而出现小便量少，水肿之证，应用肾气丸补益肾气，可使肾气下达，小便量增多，水肿逐渐消失。
6.1益心气方 指具有补益心气作用的方剂，如桂枝甘草汤、参麦散、炙甘草汤、养心汤等，这些方剂通过补益心气，使心气充足，推动血行有力，心气可下交于肾，心神能上达于脑，从而使胸闷、气短、心悸、失眠等证消失。
6.2益肺气方 指具有补益肺气作用的方剂，如参蛤散、补肺汤、百合固金汤等，这些方剂通过补益肺气，可使肺气宣发肃降逐渐复常，从而治疗咳嗽，喘息，咳声低弱，气短、乏力等证。
6.3益脾气方 指具有补益脾气作用的方剂，如四君子汤、理中汤、参苓白术散等，这类方剂通过补益中焦脾胃之气，使脾胃之气升降复常，从而治疗纳少，腹胀，便溏腹泻，呕吐痰涎等脾胃亏虚而升降失常之证。
6.4益肝方 指具有补益肝之气血作用的方剂，如补肝汤、一贯煎等，这类方剂通过滋阴养血柔肝，使肝体得养，肝阳得用，而肝气可以升降复常，从而治疗头晕目眩，眼花干涩，爪甲失荣，筋惕肉瞤，胁痛隐隐，失眠多梦等证。
6.5益肾气方 指具有补益肾气作用的方剂，如六味地黄丸、肾气丸、左归丸、右归丸、地黄饮子等，这类方剂通过补益肾之精气，而使肾之精气充足，气化复常，开阖有度，从而治疗腰膝痠软疼痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，遗精盗汗，牙齿动摇，小儿发育迟缓等肾气亏虚，升降出入失常之证。
上述宣气方、敛气方、升气方、降气方、和气方、益气方是以升降出入理论为依据，对方剂的一种归类，尚不能包括所有方剂。还有理血之方，如四物汤、桃红四物汤、胶艾汤等，但理血亦不能脱离理气，其方中必用血中之气药川芎，以助血之运行。尚有气血双补之剂如八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤、泰山磐石散等。再者由于人的病情错综复杂，人不会按方得病，而只能是据病组方。如虚人内有痰湿又外感风寒，则需益气方与宣气方同用，如用参苏饮以益气散邪，理气化痰。又如阳明腑实，又兼气血不足或气阴不足，则又需降气方与益气方同用，可用黄龙汤或新加黄龙汤扶正与攻下同施。又有风寒湿痹日久，正气亏损，则需益气方与宣气方同施，如三痹汤、独活寄生汤等。再有外感风寒，内伤湿滞，则宜宣气方与调气方同用，可用藿香正气散。又有脾虚气滞，寒热互结之证，则需益气方与调气方合用，方选枳实消痞丸。总之应根据病证升降出入失常的表现，而灵活组方，以恢复正常的升降出入，不可执死方以应百病。
|
|
|
