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图1 胸部正侧位片显示右肺上叶前段可见大片状实变影，密度均匀，边缘不清，肺门未见明显增大增浓。 肺炎型肺癌的CT诊断 多表现为实变为按肺段、肺叶分布的高密度影，累及1 个肺叶或肺段的大部分，或相邻肺叶、肺段，可见“空气支气管征”; 部分病人可见特殊CT 征象---枯枝征，是指含气的支气管壁僵直或不规则增厚，管腔不规则狭窄，分支残缺、中断。 增强扫描约有三分之一的病人出现“血管造影征”。“血管造影征”是指在增强扫描时无强化的均匀性实变区内可见明显强化的肺血管分支阴影，且血管分支阴影不规则变细或不同程度扭曲变形，CT 值95 ～ 128HU。不过有资料显示“血管造影征”无特异性，需结合其他影像学表现综合判断。
图 2 CT 肺窗和纵隔窗显示右肺上叶前段可见大片状实变影，密度均匀，边缘清楚，其内可见斑点状钙化灶。增强扫描病灶轻度强化。 不同类型肺炎型肺癌的影像选择 根据肺炎型肺癌的影像学表现大多数可分为三类，分别是肺段型肺癌、早期中央型肺癌、细支气管肺泡癌。
患者女，45岁，干咳3月余，三月前胸片，两肺斑片状模糊影，以两下肺明显，病炤边缘界限不清。经活检为支气管肺泡细胞癌。 图3 支气管肺泡细胞癌
右下肺1例和左上叶1例肺泡细胞癌，其A内见实变及小囊状透亮区 图4 支气管肺泡细胞癌 肺段或肺叶型肺癌因肿块本身较小或肿块与其远端的阻塞性肺炎混合在一起，X 线平片及CT 检查很容易误诊为肺炎，此时作CT 增强扫描及薄层重建诊断价值较大，能清楚显示相对低密度的肿块及病变肺段的近端支气管狭窄闭塞。 早期中心型肺癌主要以阻塞性肺炎表现为主，经正规抗炎治疗一周后若肺炎无明显吸收，应建议病人采用CT 薄层重建及多方位图像后处理技术，来显示支气管的不规则增厚及管腔内较小肿块影。 细支气管肺泡癌是来自细支气管Clara 细胞和Ⅱ型肺泡细胞的癌肿，其基本病理特点为肿瘤细胞沿肺间质、细支气管壁及肺泡壁呈伏壁状生长蔓延，远端支气管壁不规则增厚、僵硬，管腔狭窄甚至闭塞，影像学表现两下肺叶及右肺中叶较多见，呈两肺弥漫分布的浸润性阴影，CT 扫描可见大片状高密度影，其内可见“空气支气管征”，很容易误诊为肺炎，HRCT 可见支气管不规则狭窄、扭曲、僵硬感，细小支气管截断消失，多方位重建观察可显示支气管呈枯树枝样改变。脱落细胞学检查可明确诊断。 与肺炎及肺结核鉴别诊断 肺炎可发生于各年龄段患者, 起病急, 病情短, 常有畏寒、高热、外周白细胞明显升高, 抗感染治疗有效。而肺炎型肺癌一般病史较长, 常少见发热, 血象检查白细胞常不升高等, 且经用抗菌及相应脱敏治疗无明显好转的应积极建议给予活检, 以进一步明确诊断。对于一些治疗反应不好的肺炎应高度警惕炎型肺癌的可能。 肺炎性肺癌还应与肺结核鉴别, 特别是浸润型肺结核, 多发生于两上肺, 有渗出及纤维结节, 常有原发灶, 而肺炎型肺癌多发生于肺周边部。
图5 X线胸片 左肺上叶及下叶背段可见大片状模糊影。右肺中下野外带可见散在小片状模糊影
图6 胸部CT 双侧胸廓对称，双肺野可见多发散在片状、不规则高密度影，边界不清，以左肺为著
图7 病理 肺泡腔内可见大量成熟的嗜酸性粒细胞和少量淋巴细胞及浆细胞、泡沫细胞浸润 在日常临床工作中，当面临肺炎型肺癌诊断时，我们需理解其病理过程，掌握其影像学表现特点，选择恰当的影像学检查技术，同时紧密结合临床表现及其他辅助检查结果，这样才能最大限度地减少误诊的发生。 参考文献： 1、苏惠群，吴振华，主编． 呼吸系统影像鉴别诊断指南．北京: 人民军医出版社，2005:257 － 274． 2 、雷志丹 , 贾武林, 任颖, 等. 肺炎型肺癌的影像学分型及其诊断价值〔J〕.实用放射学杂志,2008,24(2):176 _ 179 3 、张志强. 肺炎型肺癌的影像学诊断. 中国社区医师（医学专业）, 2011, 13(26). 4 、王福转 , 宁培钢, 葛涛. 球性肺炎的多层螺旋 CT 表现及误诊分析〔J〕.中国CT 和MRI 杂志,2014,12(1):17 _ 19 来源：医学界
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