|
上海中医药报 2010年11月19日 星期五 农历庚寅年 十月十四 2010年第47期 悬壶研经旨 保赤运巧思 记上海市名中医董廷瑶教授 董廷瑶教授是上海中医药大学客座教授、主任医师，全国首批名老中医药专家，上海市名中医，享受国务院特殊津贴专家，历任上海市中医文献馆馆长，上海市中医文献馆名誉馆长等职。董教授出生于中医世家，幼承庭训，秉承祖业而博采众长，学术上撷伤寒、温病学说为核心，以家学遗训为羽翼，擅治热病及儿科危急重证。董教授从事儿科的临床工作80余年，将其多年的经验总结为“明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知变 ”临证九诀，疗效卓著，屡建奇功。详见6版 董廷瑶( 1903-2002) ，浙江鄞县人，上海中医药大学客座教授、主任医师，全国首批名老中医药专家，上海市名中医，享受国务院特殊津贴专家。历任静安区中心医院中医科主任，上海市中医文献馆馆长，上海市中医门诊部顾问，上海市中医药学会儿科分会顾问，上海市中医药研究专家委员会名誉委员，上海市中医文献馆名誉馆长等职。 董教授出生于中医世家，幼承庭训，又遍访名师，博采众家之长，秉承祖业，擅长儿科，后为避战乱移居上海，学术上撷伤寒、温病学说为核心，以家学遗训为羽翼，擅治热病及儿科危急重证，创用活血解毒法救治麻疹逆证，每每疹透热降，1958年曾在上海大公医院负责麻疹的抢救工作，成绩突出而受到表彰。董教授从事儿科的临床工作80余年，学验俱丰，在继承前人的基础上每多发展创新，将其数十年的经验总结为临证九诀，即“首要‘明理’，继之‘识病’，‘辨证’随之‘求因’，‘立法’而‘选方’，精心‘配伍’，‘适量’用药，在诊治全过程中尚须‘知变’，盖病变法亦变也。”临床疗效卓著，屡建奇功。 董教授临床诊治之余，还出版了《幼科刍言》和《幼科撷要》两部专著，其中，《幼科刍言》获上海市中医药研究院优秀著作二等奖，《幼科撷要》获上海市卫生局科技三等奖，发表学术论文70余篇，其主持的科研项目“董廷瑶独特手法治疗婴儿吐乳症的临床疗效及机理探讨”先后荣获国家中医药管理局中医药科技进步三等奖，上海市科学委员会、上海市卫生局科技三等奖。 明理识病 证治九诀 1.明理 董教授常说“凡事不外乎理，而医之于理为尤切”他谆谆告诫医者必须精研《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典著作及《温热证》、《温病条辨》等温病学的重要著作，掌握包括生理、病理、脉舌之理、方药之理在内的整套医理，临证方能面对纷繁复杂的证候而不为所感。求得病体，始能识病，书不熟则理不明，理不明则识不清，临诊游移，漫无定见，药证不合则难以奏效 2.识病 各种疾病都有其本质和不同的发病机理，病情的发展过程亦有规律可循，只有认识疾病的本质才能作出正确的判断。然而对疾病的理论认识，是基于临床经验的积累，自非一朝一夕之功。只有认真细察，面对纷繁复杂的证候，逐一识别各种疾病的本质和发病规律，方能见微知著，抓住病本，这便是识病的关键所在。必须深化对疾病本质的认识，才能提高诊治的水平。 3.辨证 小儿之病，虽发于内，必表现于外。医生可通过其外在表现而测知其内在变化，即从现象求取本质。疾病的发生发展是邪正盛衰的变化过程，医生必须运用望闻问切，四诊合参，望形察色，观舌望苔，切脉闻声，结合患者的主诉，按五脏所主，八纲辨证等做出判断，此即中医学诊治疾病的辨证方法。由于小儿不能自诉病痛，古人谓之“哑科”，而且三岁以内的小儿，其脉气未充，四诊之中更应重视望诊，认真地望形色，察苗窍，此为儿科与内科辨证的最大区别点。阴阳表里寒热虚实八纲为辨证大纲，更应增加气血两纲。初病在气，久病人血，疑难杂症常从血分论治而获奇效。 4.求因 疾病的发生必有其因，病因不明，治疗多不当，因此掌握了辨证要点后，必须求其因。临证宜遵循《黄帝内经》“从内之外者调其内，从外之内者治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内；中外不相及则治主病。”五条经文说明任何疾病均有规律可循，无论病情如何复杂，关键是探求病因属内属外，掌握标本先后以确定治疗原则。 5.立法 通过四诊，从内到外，见证推理，以常衡变，作出诊断后，方可确定基本疗法，即是“立法”古代医著中载有大、小、缓、急、奇、偶、复七法，以及宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十剂，清代的程钟龄在其《医学心悟》中又立汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。前人立法，为使我们后人触类旁通，斟酌而运用之，然“大匠诲人以规矩，不能使人巧”，临床辨证，全凭胆识，望形察色辨舌诊脉在于识；选药制方定量减味在于胆，必先有定识于平时，乃能有定见于俄顷。 6.选方 古方浩如烟海，前人制方，均为使后学能知法度。一方者乃一定之法；法者不定之方也。必须在自己临床实践中运用前人的经验方药，观察疗效加以识别，予以检验，方能累积自己经验，精选方药，所谓“千方易得，一效难求”。选方并不是执一方治一病，必须因人、因时、因地、因病灵活运用，方能曲尽中医之妙。 7.配伍 古方大多由寥寥数味药组成，药分君臣佐使，均有法度准绳可循，通过配伍发挥药物的综合作用，有加强（协同）或抑制（拮抗）作用，亦能监制个别药物之偏性。《伤寒论》诸方，配伍严谨，方简效宏。如治疗小儿虫积，选用乌梅配川椒以伏虫，再加川连为末和饴糖为丸，缓攻杀虫；以乌梅、川椒、川连合槟榔、使君子等煎汤，冲入大黄汁，则急攻杀虫，均是通过长期实践，通过乌梅丸衍变而来，改组成效显药简的方剂。故组方不能芜杂，配伍不当，反令掣肘。 8.适量 药宜适量，若病重药轻，则药不及病，延误 病机;病轻药重，则药过病所，1;朱伐无过，反能使疾病加重。又同→种药物因其用量多少的不 同，而呈现出不同的作用。幼儿体质较弱，脏气 清灵，随拨随转，药石治病，用量尤宜轻灵，中病即止，毋犯胃气为诫。 9.知变 疾病的发生发展，有常有变，小儿为稚阴稚阳之体，病则易虚易实，易寒易热，传变迅捷多端，疾病过程中的邪正消长，虚实转化，时刻都在发生变化。病性发生变化则治法也当随之而变，同一疾病在不同季节、不同环境、不同阶段可以出现不同的变化转归，故治法方药都应随之灵活变化，不能一方到底。陆九芝云：“书本不载接方，以接方之无定也。然医则全在接方上见本领”。 董教授总结的证治九诀环环相扣，自成体系，医者应掌握要点，缜密观察：灵活应变，选方用药才能丝丝入扣，巧思妙用而中的，儿科鼻祖钱仲阳就曾有过“医之为艺诚难矣，而治小儿为尤难”的感慨。 辨治重脾 法当轻清 董教授辨治儿科疾病，每从脾胃生化、升降入手，常谓小儿为稚阴稚阳之体而生机蓬勃，营阴精微常呈不足的状态，其生长发育全赖脾胃化生的营养供奉。董教授强调小儿先天强者不可恃，若脾胃失调，仍易多病；先天弱者毋庸过忧，适当调摄脾胃，使后天化源充分，亦能转弱为强。就病机而言，小儿患病多由外感或伤食，进而损及脾胃，诊治时必先察脾胃之厚薄，处方遣药亦须时时刻刻顾护胃气，一见不足，及时救护，临证强调“百病以胃气为本”。董教授非常推崇张仲景、钱乙之方，认为白虎汤中的梗米，小柴胡汤中的姜枣，补肺散中的糯米，泻白散中的梗米，均含有护胃和中之意。他在《幼科刍言·小儿用药六字诀》中列“轻”字居于首位，意即告诫用药勿使过剂，毋犯胃气，贵在清灵，要在平和。然而在调补脾胃方面，又忌呆补、蛮补，应掌握通补润燥之配合，在益气滋阴时常佐以青皮、陈皮、木香、六神曲等通利助运之品，常用参苓白术散为基础方进行加减应用。董教授认为，补养脾阴的山药、薏苡仁、扁豆等均属谷物类，气味甘谈，深合脾胃本性。而在养胃法中，他又常将石斛、天花粉、扁豆、谷芽与陈皮、积壳、佛手、香橼等配伍，润燥相济，相得益彰。 董教授深谙李东垣《脾胃论》中的“脾胃既虚，不能升浮……清气不升，浊阴不降”的论点，十分重视脾胃升降的枢机作用。他指出，在治疗小儿泄泻时除辨寒热虚实外，亦应注意清浊相干，升降失调。临床中他善用葛根、扁豆衣、扁豆花、荷叶等药参入方中，取其轻灵升清，宣发清阳，则便泻自止。更有因脾胃气机升降失调导致的顽固性便秘者，用通润之剂中反佐一味升麻，旋转气机，升发清气，浊阴自降而收结开便通之效。 辨治热病 择途祛邪 对于小儿急性热病的救治，董教授既能从伤寒六经论治，又自温病三焦分辨，识病有定法，疗疾有主旨。 他指出，外感引起的高热，乃邪自外入，治当祛邪，方能安正，然祛邪之途，则当就近择途，他常说：“譬如盗至家宅，近大门则驱从大门出，近后门则驱从后门出，此乃宗经旨‘其在皮者汗而发之’，‘其下者引而竭之’，‘开鬼门、洁净府’，给病邪以出路之活用也。”诸如对于高热惊厥、麻疹、乙脑等不同热病常以发汗、攻下、利尿、涌吐，或发疹布痧、痘症引浆等不同方法给邪毒以出路。如小儿口腔溃痛用导赤散，导心火与小肠之火自小便而出，兼大便实者，酌加大黄，使热从大便而出，此为上病下治之泻热法。伤寒热病若出现邪传三阴的症状，恰似贼己逼近寝室之势，尤可不失时机的通过用药使病邪由阴转阳，回归阳明，则仍可驱邪气从后门出，故曰“三阴亦有可下之证也”。热病的“开门逐盗”是不令病邪深入的意思，若驱贼不给出路，关门与之斗，即使斗败盗贼，也往往出现器皿的损伤，如果不能打败盗贼，必然是两败俱伤，甚至反被贼害，祸莫大焉！就热病的治疗而言亦是如此，故曰“治热病不可关门杀贼也”，诚为真知灼见。 中阴溜腑 下法宜辨 《灵枢》曰“中于阴则溜于腑，中于阳则留于经”“邪人于阴经，若脏气实，邪气人而不能客，还归于腑。”提示邪伤阴阳经后，若脏气充实，不向里传而入腑。清代的钱潢更明确指出“阴经之邪，而能复归阳明之腑者，即……中阴溜腑”；柯韵伯则认为，三阴皆有可下之证，乃是热邪还腑，故强调“阳明又是三阴经实邪之出路也”；陆九芝也认为：“病苟入胃，得为下证，即无死证，而自阴溜腑之更为可贵也。”后世医家进一步阐明了阴证转阳、邪结阳明而成可下之证，乃病势出现转机，出险入夷之兆，故曰“阳明无死证”。董教授秉承经旨，精研伤寒，认“中阳溜经”已知其为邪中三阳，但辨其三阳何证，因证施治可也；而“中阴溜腑”为热邪还腑，则为三阴可下之证。若论下法则又大有研究，仲景立少阴三急下，柯民以“三阴皆得从阳明而下”，其理法均未离乎承气；恽铁樵虽有黄龙汤扶正攻下、半硫丸辛温润下之发挥，而于临证之际尚不可拘泥胶着。阴证转阳，其阳气来复有微盛之异，盛者转阳明燥结，可选仲景峻攻开结之三承气汤，泄热润燥之脾约麻仁，润肠导下之蜜煎导法；微者元阳尚弱，腑气寒涩，此时宜辛通温润，除半硫丸外，尚有大黄附子汤、干金温脾汤、通幽汤、济川煎等，贵在有是证用是药，切忌误用峻攻。 董教授对“中阴溜腑”的要义概括为三点。 一是指伤寒三阴证由于阳气来复，证势转归阳明，而成可下之证；二是“溜腑”运用下法当辨虚实寒热，或峻或缓，或温或润，不可偏执；三是“溜腑”之误治，因于峻攻涤肠，阳气暴脱，故要慎用下法，重在回阳固元。 (图/王麦囤 文/王霞芳) 董廷瑶乃吾恩师，文中字字句句犹在耳边！ |
|
|
