作者：刘新光李静 作者单位：1．河南中医学院，河南 郑州 450003；2．开封市儿童医院，河南 开封 475000
【摘要】 阐述了赵坤教授中医治疗小儿咳嗽的个人经验，指出治咳应根据儿童咳嗽的特点，在辨证辨病结合的前提下，注重调畅肺部气机和祛痰两个方面，在恢复肺的宣降功能的同时，以达到痰祛咳止的目的。
【关键词】 赵坤 小儿咳嗽 中医药疗法 经验
赵坤教授是河南省著名的中医儿科专家，硕士研究生导师，从医数十载，理验俱丰，擅长治疗小儿呼吸、神经系统疾病及小儿杂病。笔者有幸随师学习，获益良多。兹将赵坤教授治疗小儿咳嗽的经验介绍如下。
1 掌握特点
小儿咳嗽与成人咳嗽相比既有共性，又有特性。小儿无七情劳欲所伤、宿疾缠绵之患，又因其稚阴稚阳的生理特点，小儿咳嗽表现为两个特点。（1）多由外感诱发。小儿肺脏娇嫩，形气未充，易感外邪，束表闭肺，肺气失宣而咳。肺气失宣，皆因邪束，治法当以宣为主，开宣肺气，因势利导，驱邪外出，肺部气机恢复，不止咳而咳自止。外邪有六淫之分，而症状只有寒热两端。治之当分辛温、辛凉，然临床上小儿外感寒热夹杂亦不少见。赵坤教授治之多寒温并用、辛温辛凉杂投。常谓“非辛温无以透表，非辛凉无以解表热”。对外感风寒或寒热夹杂而寒多于热者，则治以辛温为主，佐以辛凉。反之亦然。（2）痰湿咳嗽是小儿内伤咳嗽中最常见的证型。究其原因是由于小儿脾常不足，痰浊易内生；外邪束表，肺失通调，津液不布而成痰。治法当以降为主，蠲痰涤饮，肃肺兼理脾。喜用二陈汤、三子养亲汤以祛痰，痰祛正不伤，用药取平和。
2 强调辨证
人体各有所异，同样咳嗽，脏腑有偏盛，体质有强弱，感邪寒热深浅有不同，而表现为不同症状。
金银花15 g、梅花15 g、胖大海15 g、荆芥6 g、蝉蜕15 g、紫苏叶10 g、芦根30 g、炙麻绒12 g、桔梗9 g、橘络15 g、黄芩15 g、炙百部15 g、炙白前15 g、神曲30 g，1剂。煎服方法：以上诸药同梨（去皮去核切块）、藕（去皮切块）加适量水浸泡半小时，1剂药煎煮2次，第1次武火煮开后文火煎10 min，第２次煮开后文火煎20 min。１日1/3剂，每日4次，每次约30 mＬ。
3 ｄ后复诊：家长述咳嗽减轻，咳声清亮，喉中痰鸣减少，仍纳呆少食，大便干结，小便尚可，舌质红，苔白腻，脉滑数，诊治同前。腧穴敷贴穴位同前，另加神阙穴敷贴健脾和胃膏；内服方加炒山楂15 g、枳壳10 g。
3 d后三诊：家长述偶有咳嗽，活动后明显，纳呆少食，大便干结，小便黄，舌质红，苔白腻，脉数。此乃咳嗽后期，余邪未尽，患儿脾胃受伤，脾失健运，治疗拟健脾运湿，化痰止咳。定喘穴敷贴止咳膏、神阙穴敷贴健脾和胃膏。推拿法同前。内服香苏饮合保和丸加减：紫苏梗10 g、荆芥6 g、炒香附15 g、陈皮3 g、半夏曲15 g、枳壳10 g、炒山楂15 g、神曲30 g、炒麦芽30 g、白豆蔻10 g。药后告愈。除掌握一般辨证要领分清寒热虚实外，更应注意寒热夹杂、虚实互见的症候。临床上这种复杂证型多见，要善于同中求异，即使同一型的咳嗽，也有发热之高低、咳嗽之轻重、舌苔之厚薄的不同。在治疗上应掌握寒热虚实之偏盛而兼治之。例如，对风寒咳嗽一证，以疏风散寒、宣肺止咳为法，通常以金沸草汤加减，一般能取得较好的效果。但风寒有表实、表虚之分，有汗、无汗之别。对风寒表实咳嗽之重证，表现为咳嗽、无汗、舌白、脉紧，恐金沸草汤力有不及，适用麻黄汤加减；对风寒表虚咳嗽之轻证，表现为外感风寒咳嗽，兼有发热、有汗等症，宜桂枝汤和其营卫，佐以止咳化痰之品。而对于风寒夹热证，又当加减用之。期间出入进退，在于医者细心辨证体会。
3 结合辨病
许多疾病都以咳嗽为主症，临床上常见的支气管炎、咳嗽变异性哮喘和一些传染病早期都可有咳嗽表现，但治法就有很大不同。例如，咳嗽变异性哮喘是以咳嗽为主要表现的小儿肺系疾病，与一般支气管炎咳嗽相比，其治法有很大差异。赵坤教授认为小儿支气管炎属中医“咳嗽”范畴，一般多为外感引起，治要轻润宣降、化痰止咳，肺气调畅，外邪得散而咳自止。而咳嗽变异性哮喘其病似咳非咳,似哮非哮，有其独特的发病机理，病理因素主要责之于虚、风、痰。治疗上应遵循急则治其标，缓则治其本的原则，发作时常在辨证施治的同时稍佐僵蚕、蝉蜕、地龙等祛风脱敏之药可提高疗效。现代药理研究证明蝉蜕可稳定肥大细胞膜、阻滞过敏介质释放，对非特异性免疫有抑制作用，对Ⅰ型与Ⅳ型变态反应有明显抑制作用。地龙、僵蚕亦有舒张支气管平滑肌、抗过敏作用。而疾病的缓解期则注意顾本扶正。可见辨病、辨证的结合，扩大了选方用药的思路。
4 燮理气机，注重宣降开合
临床上将咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽治之，其病机不外肺失宣降。治疗的目的在于调畅气机。气机是升中有降，降中有升，升降相因。朱震亨《丹溪心法·喘》记载：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫合阴阳，升降往来，无过不及。”故外感咳嗽以宣为主，少佐以降;内伤咳嗽以降为主，少佐以宣。多采用麻黄、杏仁、桔梗、枳壳等具有升降作用的对药。根据肺失宣降的程度调整药味、药量。此外注意肺的开合，在辛开的同时，应少佐敛降之品,防其化燥伤阴，耗伤肺气。干姜、细辛与五味子对药是赵坤教授治咳的常用对药。
5 治咳必治痰，痰祛咳自安
临床中观察咳嗽发作时若能将痰畅利排出，症状可明显缓解。如痰浊清稀而多者，则痰易出而咳少；痰稠胶黏而少者，则痰不宜出而咳多。刘完素亦曾言：“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上。”故赵坤教授在治咳时重视治痰，总以祛痰、化痰、滑痰、降痰为法。湿痰者宜祛，常用半夏、陈皮、桔梗等药物；痰稠者宜化，常用蛤蚧、胆南星等药物；燥痰者宜滑，常用瓜蒌仁、川贝母、天花粉等药物；痰在上者宜降，常用紫苏子、葶苈子、前胡等药物。目的在于使痰易出，痰出而咳止。
6 病案举例
验案1 张某，男，2岁，2007年2月3日就诊。平素体弱，咳嗽多痰已半月，西医抗炎治疗，效果欠佳。近两日受凉，咳嗽加重。症见发热，恶寒，有汗，咳痰，痰色白，质清稀，纳谷不香，便下溏泄，夜寐不安，舌质淡白，舌苔水滑，脉浮紧。西医诊断：支气管炎。中医诊断：咳嗽（外寒内饮型）。证属肺脾两虚，痰湿不化，风寒外闭。治以宣肺化饮，表里同治。处方：麻黄6 g、杏仁6 g、白芍10 g、细辛3 g、半夏10 g、陈皮6 g、紫苏子6 g、葶苈子6 g、莱菔子6 g、车前子10 g、五味子6 g、紫菀10 g、百部6 g、僵蚕10 g、 蝉蜕10 g、干姜6 g、炙甘草6 g。3剂，水煎服，1剂/d，分2次服。服后，热退，咳嗽稍减，仍出汗，纳少便溏，舌润。治拟扶脾杜痰。处方: 党参6 g、白术9 g、茯苓 9 g、陈皮6 g、半夏6 g、麻黄根 6 g，五味子6 g、麦芽10 g、山楂10 g、甘草3 g。服5剂后咳痰均和，汗出减少，胃纳转佳，大便成形。即予原方5剂巩固。
按：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾失健运，水谷不化精微，反而凝聚为痰，上壅于肺。该患儿咳嗽痰多迁延半月余，又为风寒引处，内外相搏，咳嗽加重。治以表里双解，散寒化饮。以小青龙汤、二陈汤、三子养亲汤等加减。服两剂后外寒散，肺脾虚象显露，后期扶脾健运，痰湿自消，并杜生痰之源。方用六君子汤加麻黄根、五味子固表实脾，5剂后诸症悉平。
验案2 赵某，男，8岁，2007年6月13日就诊。反复咳嗽月余，经服用止咳化痰冲剂、川贝枇杷露、罗红霉素等治疗数日后仍有阵咳，干咳少痰，咽干口燥，痛引胸胁，夜间咳甚，影响睡眠。现患者咳嗽连声，咳声嘶哑，口干咽燥，少量白痰，气短懒言，舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医辨证：阴虚肺失清肃。治则：养阴润肺止咳。沙参麦门冬汤加减：沙参15 g、麦冬15 g、紫苏子6 g、白芍10 g、百合15 g、山药15 g、桔梗12 g、杏仁10 g、前胡9 g、甘草6 g。6剂后症状略减，咳嗽较前减轻，精神较前好转，仍有声嘶咽燥，舌红，脉弦。上方加地龙6 g、僵蚕6 g，蝉蜕10 g搜风解痉止咳。继用6剂后咳嗽大减，上方改丸剂调理。随诊1年，咳嗽未发。
按：小儿咳嗽变异性哮喘,又称咳嗽型哮喘,是支气管哮喘的一种潜在形式或特殊类型,以干咳为主要临床表现,是儿科久治不效的顽固性慢性咳嗽病,严重影响儿童的身体健康和生长发育。急则治其标，缓则治其本。咳嗽发作期，重在祛风解痉、化痰止咳。缓解期健脾益肺固本为主。本例辨证为阴虚肺失清肃，以养阴润肺止咳之法，效果欠佳，结合辨病加用祛风解痉抗过敏之品，疗效得以提高。现代药理研究表明，蝉蜕、地龙有明显的解除支气管痉挛、抗过敏的作用。
