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明医茶话会:冬季咳喘治疗经验讨论

 山东中医竹林 2018-01-16


原创 2018-01-16 明医茶话会 



 


在这里,你除了可以聆听大师的经验,还能传达自己的观点,让中医的交流不再是单向,而是真正可以做到“交流”:与大师的交流,与同辈的交流,与后辈的交流,让我们中医能在交流中,能真正传承不止。


第二期


进入冬季以来,咳喘患者增多,缠绵难愈,您对此病有什么辨治经验?

@ 江尔逊先生


一、治咳嗽,毋忘辛散解表


咳嗽之疾,最为常见,亦为百病中难医之疾。历代医家,论述纷纭,多言咳嗽之起,莫不缘于感受外邪。是故,治疗咳嗽,辛散祛邪当为第一大法。


然临床所见,不少患者,咳嗽初起,自服止咳成药或因为医者囿于化验检查之诊断,而重视抗菌消炎,治失法度,以致经久不愈而求诊于江老,经予辛散解表宣肺之剂迅速获效。


至于选方用药,江老常以《三因方》治“风寒暑湿伤肺,咳喘大甚,坐卧不宁”之旋覆花汤与局方金沸草散相合,临证随寒热虚实之偏而灵活加减,鲜有不效者。方中旋覆花、白芍、甘草为不可或缺之品。


二、疗哮证,必须宣肺蠲痰


哮证乃痼疾,时作时止。仲景虽未明确提出哮证之名,却有“咳而上气,喉中水鸡声”之形象描述。哮证初发多实证,治疗当宣肺祛邪与化痰蠲饮双管齐下。江老常以方证相对而选射干麻黄汤加减,屡获良效。


射干麻黄汤与小青龙汤,同具解表蠲饮之功。然小青龙汤重在发汗解表,温化寒饮;射干麻黄汤重在宣肺利气,祛痰蠲饮,其功效如《医门法律》所称“发表、下气、润燥、开痰,四法萃于一方”,正与陈修园治哮证“宜调顺肺经,仍如清痰破饮之剂”的法则若合符节。


三、平喘促,当识上盛下虚


张景岳将喘促扼要地分作实喘和虚喘论治,影响深远,至今尚指导着临床实践。实喘者,痰壅气逆,邪气实,责之于肺;虚喘者,元气虚,不能纳气归根,病本于肾。然肾气虚衰而喘者,无不兼有肺脾之虚,气机上逆,未有痰饮不随之而逆者。是故,江老有喘促证“纯虚者少,多为下虚上实,虚实相兼”之训。


喘证难疗,难则难在“下虚上盛,虚实相兼”,元气难复。江老对喘促发作之际,扼其上盛下虚之要,常选苏子降气汤加减,既降气祛痰而治在上之实邪,又温肾纳气而疗在下之虚。是方平则平凡,然效验却彰而可嘉。


本节内容选自《经方大师传教录(第二版)—伤寒临床家江尔孙“杏林六十年”》


小编插话:咳喘为临床常见病症,经方名家江尔逊先生深谙脏腑气化之机,发病之理,治疗咳喘,不忘三法;


@ 方和谦先生


治疗咳喘初期,不能留有一分邪气,在邪气未清之前,决不能投以养阴润肺或单纯止咳之品,用之则使邪气恋肺,造成闭门留寇,滋生变端,不但咳嗽、气喘不能很快缓解,而且可引邪向纵深发展,致使疾病缠绵难愈。


病在表时,应视其咳喘的严重程度用药。如咳喘一般,不甚严重,多以宣药为主,以通为顺,可以使邪气宣散而出。可用桔梗、杏仁、荆芥、前胡、麻黄、蝉蜕、桑叶、牛蒡子等。


但如咳嗽剧烈,影响睡眠时,可在宣肺的同时加一些肃降药。因肃降药物可使外邪不能很好地宣发而造成外邪恋肺,咳嗽反而不易速愈,故早期以宣发为主,肃降为辅。肃降药物可用白前、苏子、紫菀、款冬花、海浮石、海蛤壳等。


临证中如遇到外感表邪咳喘兼有发热时,不能一见发热就用凉药,这往往只能加重对肺气的遏抑,使气机难以畅达,使痰浊难以咳出。在辛温宣散中,应以通畅气道为先,如果寒邪有化热之象时,可在辛温宣散药中,适当加辛凉透表或清热解毒之剂,但要以轻清上浮之品为佳。


本节选自《中国百年百名中医临床家丛书·国医大师卷:方和谦》


@ 冉洁老师


个人观点,今年咳喘病多属冬温,也是湿温病范畴。


1.外感咳嗽——“疏风散邪”。风邪犯肺, 表寒甚者,荆防冲剂或杏苏散加减,老年人参苏饮加减。伴白痰者通宣理肺丸。


2.病势转换关键——“湿”。肺为储痰之器,脾为生痰之源,使用抗生素(大苦大寒)患者久咳不愈者众多,多见舌胖大苔白厚腻,此乃湿温病里湿重于热情况,藿朴夏苓或三仁汤加减。热重于湿者银翘散、桑菊饮合车前子、通草、茵陈等利湿之品。湿热并重,弥漫三焦出现咳嗽胸痛或者伴见痰中带血,高热等,甘露消毒丹加减。


3.后期调理——“扶正”。久咳耗气伤阴,肺脾气虚,所以益气养阴,健脾补肺是关键。常用补肺汤,尤其南沙参、黄芪、五味子(或乌梅)半夏 鸡内金、山药 都是肺脾气虚症型的常用药,痰湿重者合三子养亲汤,蝉蜕、僵蚕疏风解痉。


个人认为,蝉蜕地龙等解痉功效等同于西药的“抗过敏”作用,尤其是伴见鼻炎的咳喘急促患者,但是西药治标,中医药治本,肺主皮毛开窍于鼻,所以鼻炎也是由于肺气不足导致,才会频繁出现鼻涕倒流,卧位则咳,久咳不愈。  


4.久病必虚 久病必瘀,尤其是肺胀者,久咳气促,要注意加青皮、厚朴、丹参、桃仁、杏仁、郁金等理气化痰活血化瘀。


@ 王译唯老师


我来说一下冬季咳嗽,我每天看的病如果有10个病人里面可能就有7个是咳嗽的,其实还是外感咳嗽,咳嗽首辨寒热,社区病人,在今年小寒以前,都是热者居多,有些一来就是热,有些是感受风寒进而化热,且多夹湿,治疗上不外乎辛凉宣散,外加芳香化湿或清利湿热,我一般很少用现成的方子,都是辨证后根据理法选药组方,俗称"逗逗方",不过在清热时要分层次,太过则寒凉冰伏,且易脾胃受损。至于小寒以后嘛,反正我自己的感冒是个风寒,目前已渐恢复。


@ 汪永佳老师


咳喘多由外感风邪,冬日以风寒居多,外邪未解,侵犯肺系所致,在四川多夹湿夹痰。治疗宜杏苏散或小青龙解表宣肺,夹痰湿予以二陈化寒痰,如为痰热予瓜蒌皮、枳壳等清化热痰,如辨证属阴虚燥咳另宜加玄参,麦冬,芦根、枇杷叶等润燥止咳。老年人病程较长者要考虑脾肾阳虚,治当温肾健脾,纳气平喘。治疗咳喘应辨证止咳,切忌见咳止咳,滥用敛肺、收涩之品。


@ 匿名


一般中医通常将咳嗽分为外感咳嗽(风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺)和内伤咳嗽(痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗),分七个证型。


1.风寒袭肺。咳嗽,痰稀薄白,咽痒,常伴鼻塞等。治宜疏风散寒、宣肺止咳。可选用通宣理肺丸用淡姜汤或温开水送服。其他功效相近的还有麻黄止嗽丸、解肌宁嗽丸、小青龙合剂(冲剂)等,也可参考选用。


2.风热犯肺。咳嗽,咳声粗亢,痰稠色黄,咯痰不爽,伴有发热恶风、头痛汗出等。治宜疏风清热、宣肺止咳。可选用羚羊清肺丸其他功效相近的还有桑菊感冒片、川贝止咳露、蛇胆川贝液(散)等。


3.风燥伤肺。秋冬气候干燥伤肺,主要表现为干咳无痰,或痰黏稠难出、痰中带血丝、鼻燥等。治宜清热润燥、生津止咳。可选用秋梨膏。


4.痰热郁肺。咳而气喘,痰多色黄黏稠,不易咯出,口鼻气热,脉弦数等。治宜清肺泻火、化痰止咳。可选用二母宁嗽丸其他功效相近的有清气化痰丸、羚羊清肺丸等,可参考选用。


5.痰湿蕴肺。咳嗽多痰、痰白而黏,痰出即咳止,伴有胸脘胀闷、神疲乏力、身重困倦、饮食减少、恶心呕吐、大便时溏,舌苔白腻,脉濡滑等。治宜健脾燥湿、化痰止咳。可选用千金化痰丸其他功效相近的还有二陈丸、橘红丸等,也可参考选用。


6.肝火犯肺。咳时面赤、咽干口苦、痰滞咽喉,只咳不出、量少质黏或如絮条,胸胁胀痛、咳时引痛、症状随情绪波动,舌红、苔薄黄少津,脉弦数。治宜清肺泻肝、顺气降火。可选用黛蛤散、泻白散加减(桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀子、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草等)。注意保持心情舒畅。


7.肺阴亏耗。久咳不止,干咳少痰或痰中带血,伴有形体消瘦、口燥咽干、声音嘶哑、潮热盗汗、胸部隐痛,舌质红少苔,脉细数等。治宜养阴润肺、化痰止咳。可选用养阴清肺丸(由生地、玄参、麦冬、川贝母、白芍、丹皮、薄荷、甘草等组成),每次服1丸,每日3次,温开水送服。其他功效相近的还有百合固金丸、蛤蚧养肺丸等,也可参考选用。


如果咳嗽日久不愈,痰少色白清稀,伴有气喘、声低无力、疲倦畏风,自汗心悸、面色苍白、手足欠温,易患感冒,舌淡苔薄白,脉细弱无力等,出现肺气虚的,治宜补肺益气、化痰止咳。可选用人参保肺丸(由人参、五味子、杏仁、玄参、枳实、砂仁、罂粟壳、麻黄、甘草等组成),每次服1丸,每日3次,温开水送服。其他功效相近的还有补肺丸、利肺片等,也可参考选用。


@ 李军老师


咳喘,中医应该是两条腿走路,内治和外治相结合,从我的临床经验看,总病机就是阳虚肾不纳气,温阳,调畅气机是治疗大法,方剂比较多,常用姜辛附桂,外治可以用白芥子,生姜,贴大椎,肺俞,肾俞,也可针刺大椎,定喘,合谷,气海,肾俞,鱼际。方无定方,法无定法,方随法出,法随症立,施其法而勿泥其方。


@ 黄国成老师


1.外感咳嗽:分为风寒袭肺、风热犯肺和风燥伤肺三种证型。外感咳嗽可通过祛风、散寒、润燥等方法缓解咳嗽的症状;


2.内伤咳嗽:分为痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗四种证型。治疗内伤咳嗽以祛风止咳为主要原则,配合五脏调理,可明显缓解症状


@ “李”老师


最近咳嗽患者增多,大多是肺感风寒所致,根本在于肺虚,其标在肺寒。肺失宣降,导致咳嗽,可用桂枝汤合玉屏风散,固表卫。若是气阴两虚可用止嗽散合生脉散。


@ 张牛老师


咳嗽的根本是肺气不清,肺失宣降上逆而成。


然而,大自然给予的馈赠,往往让我们忽略。当季节里,有一种疾病易发,就必然有一种事物可以克掉它,这也是符合中医相生相克理论的。


所以,让我们想起了“橘子红了”。为什么裤子要在这个季节而红,为谁而红?殊不知,橘子浑身都是宝,都可以入药,看看它有橘皮,橘络,橘核。


当严冬来临,橘子红了,我们就好好享用这大自然馈赠的礼物吧!当然,如果是夏天的咳嗽,吃几个橘子,就没有那么好的效果了。


附:

橘皮:有理气调中,燥湿化痰功效

橘络:有通络,化痰止咳之功效

橘核:有理气,散结,止痛之功效   


@ 于海老师


咳喘作为冬季多发病,大多由冷空气刺激诱发。其病因多为素体虚寒,阳气虚损,而致肺卫薄弱,风寒袭肺所致。但是此类患者多有伏邪内停,其邪或为久寒,或为顽痰,或为郁火,严重者诸邪胶结,久治不愈。因此治疗时不但要温阳扶正,更要透散伏邪。


@ 屈杰老师


咳喘应该主要从寒热来辨,发热恶寒,脉沉紧者,咯吐白痰,用射干麻黄汤、小青龙汤等,收效快。咳喘频频,口干喜饮,舌红脉滑者,以麻杏石甘汤,越婢加半夏汤治之。对于部分干咳,口苦患者,选小柴胡汤治疗。


@ 官锦帅老师


重点在于肺脾肾三脏,其中以脾肾先后天为主,巩固根本为首要。外感新邪以解表为主兼顾体质和固疾用药,无外感者治本为主。病有轻重缓急之分,具体辩证错综复杂,非一言能尽。 


@ 马凌鹏老师


咳喘的原因多为寒热错杂,热多寒少,清热为主,佐以散寒。 


@ 杨钢老师


咳嗽无非分新病旧疾,寒热虚实。新病多在表,迁延不愈则传里,故以解表止咳配伍清里热药物。旧疾多在里,多由外邪引发,故治疗多以清热化痰辅以解表药物为主。


时下流感肆虐,门诊患者十之八九为咳嗽病患。在此谈谈鄙人观察总结近两月病例的一些见解,仅供各位同仁参考。


冬季以来的新感咳嗽多以流涕咽干痒为甚,兼见咯痰发热等症状。大部分查体鼻甲肥大,咽喉壁滤泡增生充血。苍耳子散合银翘马勃散疗效甚好,若夹寒则加三拗汤。旧疾遇外邪复发之咳嗽,多以咳喘咯痰气紧为主,定喘汤效果很好。


若鼻部症状明显合苍耳子散,若咽部症状明显则加牛蒡子、马勃、僵蚕、浙贝母等利咽之品。


不论新感旧疾,咳嗽高热患者,麻杏石甘汤常收良效。另外近期恶寒身痛单口干咽痛这类典型寒包热病人增加,除麻杏石甘汤加味效果较好之外,小青龙甚至大青龙汤疗效也出奇的好。一般流清涕咽部发痒,藿香、白蒺藜,僵蚕、蝉蜕联用疗效满意。





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